Как изготовить коронку цельнолитую коронку

Закрыть ... [X]

Клинико-лабораторные этапы изготовления цельнолитой коронки.Ошибки и осложнения при протезировании искусственными коронками.

ЦЕЛЬНОЛИТЫЕ МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ КОРОНКИ

Современный технический уровень ортопедической  стоматологии способ­ствует широкому внедрению в практику литых металлических коронок. По конструкции они разделяют на: цельнолитые (без облицовки), литые с пластмас­совой облицовкой (металлоакриловые) и металлокерамические. По сравнению со штампованными литые коронки обладают рядом преимуществ: более точно прилегают к зубам в области шеек, менее травмируют ткани десны, так как края коронок возможно располагать в зависимости от как изготовить коронку цельнолитую коронку клинических требо­ваний на заданном уровне, не создают ретенционных пунктов для задержки пищи, лучше восстанавливают анатомическую форму зубов, окклюзионные контакты. Меньше или почти не истираются. При применении фарфоровой или пластмассовой облицовки достигается высокий эстетический эффект. К недостаткам можно отнести необходимость несколько большего препарирования твердых тканей зубов, а также сложность снятия литых коронок.

Показания. Цельнолитые металлические коронки применяют при кариесе, аномалиях формы и структуры твердых тканей зуба, патологической стираемости жевательных зубов, а также в.качестве опоры мостовидного протеза.

Зубы, подлежащие препарированию, тщательно осматривают, оценивают степень устойчивости зуба, целостность пломб. По рентгенограмме оценивают толщину и соотношение твердых тканей коронковой части зуба к пульпе, а также форму и размер полости пульповой камеры и состояние тканей пародонта. Периапикальные ткани должны быть без патологических изменений.

Этапы изготовления литых коронок следующие: препарирование зуба, получение слепков, изготовление временных (защитных) коронок, получение разборных моделей, определение центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей, фиксация моделей в окклюдаторе, нанесение на модель культи зуба изоляционных слоев, получение воскового или пластмассового колпачка методом обтяжки, моделирование восковой композиции, получение металлической коронки методом литья, припасовка коронки, отделка и поли­ровка, а затем фиксация коронки на зубе.

Препарирование зубов. Литая коронка в среднем должна иметь толщину 0,3—0,5 мм. По сравнению со штампованной коронкой для цельнолитных по окклюзионной поверхности сошлифовывают несколько больше твердых тканей зуба. Препарирование проводят экономно и осторожно с учетом зон безопасности, чтобы не допускать возможных осложнений. Вначале производится сепарация металлическим алмазным диском или пламевидной или игольчатой формы алмазными головками. Аппроксимальные поверхности зубов должны иметь небольшую конусность по направлению к поверхности смыкания зу­бов.

Препарирование окклюзионной поверхности проводят прерывисто, исполь­зуя абразивы различных фасонов и, размеров с равномерной зернистостью (круглые большого диаметра, удлиненные фиссурные, конусовидные и Торпедовидные алмазные головки).

Вестибулярную поверхность зуба начинают препарировать с создания двух — трех вертикальных желобков алмазным диском малого диаметра со специальным ограничителем углубления в твердые ткани зуба. Желобки создают на вестибулярной поверхности, начиная от шейки зуба и заканчивают их в области бугров с оральной стороны. В конце препарирования коронке зуба придается форма равномерно усеченного конуса по направлению к режу­щему (жевательному) краю под углом не более 5—7° с широким основа­нием в пришеечной области. Увеличение угла конвергенции ухудшает фиксацию коронки. С жевательной поверхности снимают равномерно до 0,5 мм. Препа­рирование зуба проводят как с созданием уступа, так и без него. В пришеечной области, на передних зубах и первых премолярах на уровне десны с вестибу­лярной стороны создается уступ шириной 0,3—0,5 мм. Не обязательно создавать уступ на вторых премолярах, молярах, на зубах с обнаженной или узкой шейкой, а также на контактных и оральных поверхностях зубов. Уровень уступа — суб- или супрагингивальный — определяется врачом. Обязательным условием при введении края коронки в десневую щель (субгингивально) -является расположение его неглубже середины вертикального размера щели при толщине края (с учетом ширины уступа), не расширяющего десневую щель. После завершения подготовки зуба получают двухслойный слепок.

Отлитая и припасованная на модели литая коронка должна беспрепятствен­но устанавливаться на культю зуба во рту. Плотность прилегания к зубу, к уступу, соотношение к придесневым тканям проверяется стомальгином или воском. Проверяют так же наличие контактных пунктов, соотношение с анта­гонистами при различных окклюзиях.

Коронка должна плотно охватить зуб, вступать в плотный контакт с сосед­ними зубами и антагонистами. Когда имеется завышение прикуса, супра-контакты выявляют копировальной бумагой или окклюзограммой и устраняются сошлифовыванием. Равномерный контакт литой коронки с зубами-антаго­нистами выверяют в положении центральной окклюзии, а затем при передней и боковой окклюзии.

Литые коронки, не охватывающие плотно зуб или не имеющие контакта с зубами-антагонистами и рядом расположенными, подлежат переделке.

Перед фиксацией зуб и коронку тщательно обезжиривают этиловым спиртом и эфиром, размешанный фосфат-цемент должен быть средней конси­стенции. При густой консистенции фосфат-цемента коронки могут быть недоса­жены, вследствие чего будет завышен прикус.



 

ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ПОЛНЫМ ИСКУССТВЕННЫМ КОРОНКАМ

Искусственная коронка должна восстанавливать анатоми­ческую форму, свойственную зубу в данном возрасте.  Вместе с тем всегда следует помнить о необходимости восстановления индивидуальных размеров — высоты н ширины коронки естест­венного зуба, то есть ее объема. Воссоздание формы и разме­ра естественного зуба с помощью искусственной коронки обес­печивает правильное взаимоотношение ее с рядом стоящими зубами и антагонистами Плотные межзубные контакты восстанавливают непрерывность зубной дуги и ее функциональное единство.

Край искусственной коронки должен плотно прилегать к шейке зуба. Невыполнение этого требования ведет, во-первых, к оттеснению и травме десны, во-вторых, к увеличению просве­та между краем коронки и зубом. Утолщение же слоя цемента способствует его рассасыванию. Известно, что при уменьшении толщины пленки цемента надежность фиксации протезов уве­личивается, так как связь цементирующихся поверхностей воз­растает (Стрелюхина Т. А., 1969). При рассасывании цемента об­разуется щель. Со слюной и пищей в нее проникают микроор­ганизмы, продукты жизнедеятельности которых вызывают не­кроз тканей зуба.

Особые требования предъявляются к длине коронки. Глу­бокое погружение коронки под десну травмирует краевой пародонт, и в первую очередь — зубодесневое прикрепление (десневой карман). При этом быстро развивается острый крае­вой пародонтит с характерными симптомами — гиперемией и отеком десны, болью при накусывании, ощущением давления края коронки на десну. Появляющееся впоследствии стойкое хроническое воспаление поддерживает гиперемию и отечность десны приводит к появлению атрофии костной ткани лунки с обнажением шейки зуба и края искусственной коронки. Длин­ные коронки могут явиться источником сенсибилизации орга­низма и причиной хронической интоксикации.

По поводу требований к размещению края коронки в десневом кармане существуют разные мнения. Например, Е. И. Гаврилов, А. К. Недергин и Д. А. Калвелис считают, что по­гружение края коронки в десневой карман должно быть мини­мальным. Того же мнения придерживаются В. С. Погодин и В. А. Пономарева (1983), которые полагают, что погружение должно составлять не более 0,2 мм. Другие авторы (А. И. Бе-тельман, В. И. Курляндский и В. Н. Копейкин) допускают погружение края коронки в десневой карман до 0,5—1. мм. А. Я. Катц, напротив, рекомендует доводить край коронки только до десны.

Как показывают клинические наблюдения, оптимальный ва­риант можно выбрать лишь при индивидуальном подходе. При плотном прилегании десны к зубу, как это бывает у молодых пациентов, продвижение края коронки под десну нарушает це­лостность зубодесневого прикрепления и циркулярной связки. Особенно опасным является рассечение краем коронки меж­зубных связок (lig. interdentale), обеспечивающих непрерыв­ность зубной дуги и имеющих особое значение для устойчи­вости зуба в лунке. Последствием травмы зубодесневого при­крепления может быть хроническое воспаление десны и образование патологических десневых и костных карманов. Таким образом, у молодых людей со здоровым пародонтом продви­жение края коронки под десну должно быть минимальным (0,1—0,2мм).

У больных пожилого возраста, когда появляются признаки синильной атрофии альвеолярного отростка, или у пациентов, страдающих заболеваниями пародонта, погружение края ко­ронки в десневой карман может быть большим — до 0,3 — 0,5мм. При этом следует иметь в виду, во-первых, форму и стадию болезни пародонта, а во-вторых, возможные исходы. Однако, независимо от выбранной длины, край коронки должен быть тонким и иметь специальный фальц, соответствующий, хо­тя бы приближенно, форме и глубине десневого кармана.

Говоря о требованиях, предъявляемых к искусственным ко­ронкам, считаем необходимым обратить внимание на соответст­вие края искусственной коронки рельефу десны вокруг зуба. Тщательное отображение десневого края на оттиске с учетом топографии эмалево-цементной границы позволяет точно опре­делить положение края коронки по всему периметру шейки зу­ба. Несоблюдение этого правила приводит к нарушению глуби­ны продвижения коронки под десну. В одних участках она бу­дет иметь нормальную длину, в других окажется слишком ко­роткой, а, например, в области межзубных сосочков, что чаще всего и наблюдается, может быть чрезмерно удлинена.

Искусственная коронка должна восстанавливать окклюзион­ные контакты с антагонистами и межальвеолярную высоту в первую очередь при центральной окклюзии. В то же время восстановление окклюзии протезируемого зуба не должно со­провождаться увеличением или уменьшением межальвеоляр­ной высоты. Это требование выполняется лишь в том случае, ее» ли зуб, покрытый коронкой, вступает в контакт с антагонистами одновременно с другими антагонирующими парами. Если при центральной окклюзии стоящие рядом с протезируемым зубом антагонисты разобщены, то говорят о появлении преждевре­менного контакта и увеличении межальвеолярной высоты. Та­кая окклюзия является травматической, так как на антагонирующую пару при смыкании зубных рядов падает вся сила жева­тельных мышц. Отсутствие контакта искусственной коронки с зу­бами-антагонистами также расценивается как врачебная ошибка.

Преждевременные контакты после протезирования могут наблюдаться не только при центральной, но и при других видах окклюзии — передней и боковой. Таким образом, еще одним важным требованием, предъявляемым к искусственным ко-ронкам, является достижение скользящей окклюзии. Жева­тельная или режущая поверхность протеза тщательно Модели руется и приобретает необходимую конфигурацию лишь в артикуляторе. В этом случае возможность появления преждевре­менных контактов после протезирования сводится к минимуму.

Нарушение окклюзии в виде появления преждевременных контактов на скатах бугров вызывает, как правило, смещение нижней челюсти. В конечной фазе смещения количество антагонирующих зубов увеличивается, но характерное для централь-. ной окклюзии взаимоотношение зубных рядов нарушается. При проверке искусственной коронки нужно тщательно изучать по­ложение нижней челюсти до и после наложения протеза. Од­ним из признаков смещения может быть, например, несовпаде­ние средних линий между центральными резцами верхней и нижней челюстей после наложения протеза.

Для профилактики появления преждевременных контактов следует моделировать режущие и жевательные поверхности с учетом возрастных особенностей. У пожилых людей вследствие возрастной стираемости бугорки жевательных зубов выражены слабо, поэтому боковые движения нижней челюсти становятся более плавными.

Описанный в специальной литературе метод А. А. Уманцевой (4959) вызывает серьезные возражения. Этот метод, пред­полагающий предварительное покрытие неподготовленных ес­тественных зубов временными коронками, которые должны служить опорой для мостовидных протезов, основан на созда­нии, искусственной травматической окклюзии. Увеличение меж­альвеолярного расстояния на искусственной коронке может быть причиной развития острого травматического периодонтита со всеми вытекающими последствиями. Даже в случае не впол­не точного разобщения антагонистов на толщину коронки у больных часто развивается периодонтит. Он может появиться также и при больших сроках протезирования, когда между опе­рацией подготовки зуба и наложением коронки проходит более одной-двух недель. Созданный путем сошлифоаывания жева­тельной, поверхности протезируемого зуба просвет между анта­гонистами на толщину искусственной коронки даже за короткий промежуток времени заметно сокращается за счет вторичного перемещения разобщенных зубов. Искусственная коронка, на­ложенная после смещения зубов, будет причиной образования преждевременного контакта, увеличения межальвеоляриой высоты и развития острого травматического периодонтита. Та­ким образом, предложение покрывать зубы коронками без предварительного стачивания твердых тканей следует признать неудачным.

При применении пластмассовых, фарфоровых и комбини­рованных коронок особое значение приобретают требования эстетики. Частично мы касались этого вопроса, говоря о подборе цвета искусственной коронки. Здесь же отметим, что кроме восстановления анатомической формы, цвета и размера проте­зируемых зубов большое внимание нужно уделять эстетике ко­ронки в придесневой части зуба. Переход материала коронки или ее облицовки в твердые ткани пришеечной части зуба дол­жен быть незаметен. Добиться этого можно различными сред­ствами.

С воссозданием анатомической формы тесно связано вос­становление окклюзии и, следовательно, функции зуба. Тща­тельное восстановление окклюзионных контактов искусственной коронки с зубами-антагонистами при всех видах смыкания зуб­ных рядов является залогом эффективной профилактики трав­матической окклюзии, возрождения полноценной жевательной функции.

МЕРЫ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ ЗУБОВ ПОД ИСКУССТВЕННЫЕ КОРОНКИ

При подготовке зубов под искусственные коронки особен­но тщательно следует соблюдать меры предосторожности от возможного повреждения мягких тканей полости рта, ожога пульпы и вскрытия полости зуба. Наиболее часто, как показыва­ет клинический опыт, при подготовке зубов происходит ранение мягких тканей полости рта. При этом чаще всего травмируется десна. Повреждение слизистой оболочки щек, дна полости рта, языка и губ наблюдается реже. Тяжесть травмы зависит от раз­меров раны и ее глубины. Ранение мягких тканей полости рта может сопровождаться обильным кровотечением и требовать экстренной хирургической помощи.

При ранении мягких тканей нужно немедленно остановить бормашину и осторожно вывести режущий инструмент из по­лости рта. Если инструмент ущемлен мягкими тканями, не сле­дует применять усилие, пытаясь освободить его. Во избежание нанесения дополнительной травмы надо извлечь инструмент из наконечника и оставить его в полости рта. Во всех случаях рану необходимо прижать стерильной салфеткой и оказать больному хирургическую помощь.

Ранение мягких тканей полости рта редко обходится без психической травмы пациента и врача. Сложная процедура пре­парирования зубов является испытанием для психики протези­руемого больного. Психоэмоциональное напряжение связано с ожиданием боли при проведении ортопедических процедур. Травма мягких тканей с обильным кровотечением, растерян­ность или неумелые действия врача усугубляют беспокойство и тревогу пациента. В дальнейшем, после нанесенной травмы, от

врача потребуется максимум усилий для того, чтобы убедить пациента в общем благоприятном исходе ортопедического ле­чения.

Основываясь на нашем клиническом опыте (Гаврилов В. И. с соавт., 1991), мы пришли к заключению, что, соблюдая опре­деленные правила, врач может научиться предвидеть возмож­ные ошибки и сделать свою работу максимально безопасной для пациента. Для этого необходимо иметь в виду следующее.

1. Каждый пациент перед протезированием нуждается в тщательной психологической подготовке. Ему следует объяс­нить, что при появлении боли надо подать знак врачу, например, подняв левую руку. Больной должен быть предупрежден и о том, что в случае появления боли нельзя совершать резкие движения головой, пытаясь освободиться от режущего инстру­мента.

2. Операция подготовки зубов с живой пульпой должна проводиться под надежной инфильтрационной или проводнико­вой анестезией, а в некоторых случаях и с применением наркоза.

3. Уверенность в работе достигается применением хорошо центрированного, с высокой абразивной способностью инстру­мента. Малейшая вибрация и изношенность наконечника вызы­вают эксцентрические колебания и обусловленные этим непри­ятные ощущения и боль.

4. Перед началом работы необходимо проверить состояние бормашины и надежность фиксации инструментов в наконеч­нике.

5. В некоторых случаях целесообразно, не включая борма­шину, ввести наконечник с инструментом а полость рта больно­го и убедиться в том, что положение головы пациента и разме­щение врача около кресла обеспечивают хороший обзор опе­рационного поля. Рука врача с наконечником должна быть на­дежно фиксирована. Необходимо позаботиться о защите мяг­ких тканей полости рта от вращающегося инструмента. При ра­боте сепарационным диском следует использовать защитную каретку. По мере накопления опыта и закрепления мануальных навыков можно перейти к защите операционного поля зерка­лом иЬи шпателем. Для защиты языка от травмы полезно вос­пользоваться вторым зеркалом, удерживаемым, например, медсестрой.

6. Включать бормашину следует после введения наконеч­ника в полость рта и надежного фиксирования удерживающей его руки. Выводить режущий инструмент надо только после полной остановки бормашины.

 7. Препарирование зубов требует полной концентрации внимания. Никому не придет в голову отвлекать хирурга в от­ветственный момент операции.

8. Ювелирную операцию подготовки зубов под коронки не следует проводить в конце рабочего дня, когда начинает сказы­ваться утомление.

Ожоги пульпы или вскрытие полости зуба чаще наблюдают­ся при работе студентов или молодых врачей. В определенной мере это связано с недостаточно развитым абстрактным пред­ставлением о конечной форме подготавливаемой культи зуба. Плохой контроль количества сошлифовываемых твердых тканей приводит к удалению неоправданно большого слоя. Культя зу­ба получается небольшой по объему, вероятность ожога пуль­пы или вскрытия полости значительно возрастает. Выходом из положения может быть предварительная фантомная подготов­ка зубов на гипсовой диагностической модели с учетом топографии зон безопасности Аболмасов Н. Г., Гаврилов Е. И., Клюев.). Не меньшее значение для профилактики рассматриваемых осложнений имеет подбор нужного вида режущего инструмен­та и его качество. Следует своевременно заменять инструмен­ты с изношенным алмазным покрытием. Скорость вращения бормашины должна строго соответствовать цели выполняемой операции  ориентировочное стачивание тканей, придание культе необходимой формы, закругление углов, оформление уступа и т. д. Плохое качество режущего инструмента заставля­ет врача оказывать давление на обрабатываемый зуб, увеличи­вать скорость вращения бормашины. Попытки сошлифовать твердые ткани зуба некачественным режущим инструментом за короткое время могут привести к перегреву зуба и ожогу пульпы. Для профилактики подобных ошибок следует прово­дить подготовку зуба в щадящем режиме, применяя преры­вистое сошлифование. Касание поверхности зуба режущим инструментом должно быть кратковременным, не более 2—3 сек. Каждые три-четыре касания следует чередовать с ос­тановкой бормашины для охлаждения обрабатываемого зуба полосканием.

Во избежание перегрева зуба при препарировании контакт­ных поверхностей плотно стоящих зубов используют малые обороты бормашины. Это позволяет снизить риск травмы мягких тканей, так как значительно облегчается контроль количест­ва стачиваемых тканей и более надежно фиксируется рука с на­конечником. При работе бормашины на малых оборотах значи­тельно сокращается промежуток времени от момента выклю­чения до полной остановки вращающегося инструмента, что также делает операцию подготовки зуба более безопасной. Работа на больших оборотах без постоянного охлаждения неиз­бежно приведет к ожогу твердых тканей и пульпы. Осложнения во время препарирования:

1) отказ пациента из-за боязни боли - необходимо найти контакт и сделать обезболивание, если нет противопоказаний;

2) обезболивание предполагает более тщательное соблюдение режима препарирования из-за опасности перегрева пульпы;

3) повреждение мягких тканей щеки, язика особенно при работе сепарационными дисками (чаще разрезается десна и язык).

Профилактика: упор руки в любом положении, защита зеркалом, специальной металлической защиткой. Тяжесть травмы зависит от размеров раны и ее глубины. Ранение мягких тканей полости рта может сопровождаться обильным кровотечением и требовать экстренной хирургической помощи.При ранении мягких тканей нужно немедленно остановить бормашину и осторожно вывести режущий инструмент из полости рта. Если інструмент ущемлен мягкими тканями, не следует приманять усилие, пытаясь освободить его. Во избежание нанесения дополнительной травмы надо извлечь инструмент из наконечника и оставить его в полости рта. Во всех случаях рану необходимо прижать стерильной салфеткой и оказать больному хирургическую помощь.Ранение мягких тканей полости рта редко обходится без психической травмы пациента и врача. Сложная процедура препарирования зубовявляется испытанием для психики протезируемого больного.

Психоэмоциональное напряжение связано с ожиданием боли при проведении ортопедических процедур. Травма мягких тканей с обильным кровотечением, растерянность или неумелые действия врача усугубляют беспокойство и тревогу пациента. В дальнейшем, после нанесенной травмы, от врача потребуется максимум усилий для того, чтобы убедить пациента в общем благоприятном исходе ортопедического лечения.

4) при сепарации начинающие врачи часто делают ошибку — так называемую ≪ступеньку≫, то есть производят сошлифовывание не до шейки зуба, а выше, внедряясь в толщу дентина из-за боязни травмы десны. Если это произошло, то не обходимо исправить, ибо в противном случае коронка во время припасовки будет упираться в эту ступеньку и наложение ее станет невозможным.

Профилактика: сепарационный диск должен бать направлен строго по продольной оси препарируемого зуба и во время вращения необходимо плотнее его прижимать к стенке препарируемого зуба;

5) недостаточное снятие твердых тканей зуба с окклюзионной поверхности  при припасовке коронки будет увеличение межальвеолярной высоты;

6) недостаточное снятие тканей зуба с вестибулярной, язычной или апроксимальной (контактной) поверхностей - изготовленная коронка не будет плотно охватывать клиническую шейку и будут попадать пишевые остатки, травмироваться десневой край;

7) обморок, коллапс.

Основываясь на клиническом опыте и соблюдая определенные правила, врач может научиться предвидеть возможные ошибки и сделать свою работу максимально безопасной для пациента. Для этого необходимо иметь в виду следующее:

1. Каждый пациент перед протезированием нуждается в тщательной психологической подготовке. Ему следует объяснить, что при появлении боли надо подать знак врачу, например, подняв левую руку. Больной должен быть предупрежден и о том, что в случае появления боли нельзя совершать резкие движения головой, пытаясь освободиться от режущего инструмента.

2. Операция подготовки зубов с живой пульпой должна проводиться под надежной инфильтрационной или проводниковой анестезией, а в некоторых случаях и с применением наркоза.

3. Уверенность в работе достигается применением хорошо центрированного, с высокой абразивной способностью инструмента. Малейшая вибрация и изношенность наконечника вызывают эксцентрические колебания и обусловленные этим неприятные ощущения и боль.

4. Перед началом работы необходимо проверить состояние бормашины и надежность фиксации инструментов в наконечнике.

5. В некоторых случаях целесообразно, не включая бормашину, ввести наконечнике інструментом в полость рта больного и убедиться в том, что положение головы пациента и размещение врача около кресла обеспечивают хороший обзор операционного поля. Рука врача с наконечником должна быть надежно зафиксирована. Необходимо позаботиться о защите мягких тканей полости рта от вращающегося инструмента. При работе сепарационным диском следует использовать защитную каретку. По мере накопления опыта и закрепления мануальных навыков, можно перейти к защите операционного поля зеркалом или шпателем. Для защиты языка от травмы полезно воспользоваться вторам зеркалом, удерживаемым, например, медсестрой.

6. Включать бормашину следует после введения наконечника в полость рта и надежного фиксирования удерживающей его руки. Выводить режущий инструмент надо только после полной остановки бормашины.

7. Препарирование зубов требует полной концентрации внимания. Никому не придет в голову отвлекать хирурга в ответственный момент операции.

8. Ювелирную операцию подготовки зубов под коронки не следует проводить в конце рабочего дня, когда начинает сказываться утомление.Ожоги пульпы или вскрытие полости зуба чаще наблюдаются при работе студентов или молодых врачей. В определенной мере это связано с недостаточно развитым абстрактным представлением о конечной форме подготавливаемой культи зуба.Плохой контроль количества сошлифовываемых твердых тканей приводит к удалению неоправданно большого слоя. Культя зуба получается небольшой по объему, вероятность ожога пульпы или вскрытия полости значительно возрастает. Выходом из положения может быть предварительная фантомная подготовка зубов на гипсовой диагностической модели с учетом топографии зон безопасности (Аболмасов Н. Г., Гаврилов Е. И., Клюев Б. С.). Не меньшее значение для профилактики рассматриваемых осложнений имеет подбор нужного вида режущего инструмента и его качество. Следует своевременно заменять инструменты с изношенным алмазным покрытием. Скорость вращения бормашины должна строю соответствовать цели выполняемой операции  ориентировочное сошлифовывание тканей; придание культе необходимой формы, закругление углов, оформление уступа и т. д. Плохое качество режущего инструмента заставляет врача оказывать давление на обрабатываемый зуб, увеличивать скорость вращения бормашины. Попытки сошлифопынать твердые ткани зуба некачественным режущим инструментом за короткое время когут привести к перегреву зуба и ожогу пульпы. Для профилактики подобных ошибок следует проводить подготовку зуба в щадящем режиме, применяя прерывистое сошлифовывание. Касание поверхности зуба режущим инструментом должно быть кратковременным, не более 2—3 сек. Каждые три-четыре касания следует чередовать с остановкой бормашины для охлаждения обрабатываемого зуба полосканием или оно должно быть непрерывным.Во избежание перегрева зуба при препарировании контактных поверхностей плотно стоящих зубов используют малые обороты бормашины. Это  позволяет снизить риск травмы мягких тканей, так как значительно облегчается контроль количества снимаемых тканей и более надежно фиксируется рука с наконечником. При работе бормашины на малых оборотах значительно сокращается промежуток времени от момента выключения до погной остановки вращающего инструмента, что также делает операцию подготовки зуба более безопасной. Работа на больших оборотах без постоянного охлаждения неизбежно приведет к ожогу твердых тканей и пульпы,

 

Ошибки и осложнения при применении цельнолитых и металлокерамических коронок.

 Ошибки и осложнения могут отмечаться на любом этапе изготов­ления цельнолитых и металлокерамических коронок. Они связаны с необходи­мостью значительного сошлифовывания твердых тканей зубов, а также с много-этапностью и технологической сложностью изготовления этих коронок.Наибольшие сложности, а следовательно, и наибольшее количество ослож­нений наблюдаются при препарировании зубов с сохранившейся пульпой. В пер­вую очередь следует отметить высокую травматичность значительного сошлифо­вывания твердых тканей, а следовательно, и необходимость предотвращения болевой реакции организма на препарирование. Наилучшим средством такой профилактики является комплексное обезболивание: сочетание высокоэффек­тивного анестетика с премедикацией и психологической подготовкой больного к стоматологическим манипуляциям.

Вторым по значению осложнением при препарировании интактных зубов является травматический пульпит, который может быть следствием: 1) трав-матичного препарирования (плохой режущий инструмент, нецентрированный бор, разболтанный наконечник, непрерывная обработка зуба, сопровождающая­ся значительным перегревом, а следовательно, ожогом пульпы, отсутствие водя­ного или воздушного охлаждения, низкая скорость вращения режущего инстру­мента) ;

 2) травмы пульпы при невозможности клинически правильно судить о топографии полости пульпы в связи с аномалией размеров, формы, положе­ния зуба в зубном ряду и ранее проведенным (при повторном протезировании) препарированием. С целью профилактики подобных осложнений в трудных слу­чаях необходимо предварительно тщательно изучить топографию полости пуль­пы по рентгенограммам опорных зубов и произвести препарирование до эмалево-дентинной границы. При этом обязательным условием является соблюдение правил препарирования зубов.

Травматический пульпит может развиться и в отдаленные сроки  после препарирования, если: 1) не проведено временное защитное покрытие препари­рованных зубов; 2) временные коронки изготовлены во рту пациента из быстро-твердеющих акрилатов; 3) временные коронки не фиксированы надежно лечеб­ными пастами.

Отдельную группу составляют осложнения, обусловленные препарирова­нием зубов с кариозным поражением твердых тканей, ранее пломбированных и недопрепарированных (в случаях повторного протезирования). Возможны ос­ложнения в виде вторичного кариеса или некроза твердых тканей зубов под коронкой. Вторичный кариес может возникнуть при неполном удалении распада твердых тканей, подверженных кариесу, и в тех случаях, когда не проводят ревизию качества пломбы. Некроз пульпы под коронкой может быть следствием использования в качестве опоры зуба, ранее подвергшегося протезированию, без тщательной оценки его жизнеспособности. Нередко у ранее протезирован­ных зубов, не вызывающих субъективных жалоб больных, в различной степени поражена пульпа, о чем свидетельствуют высокие значения порога возбудимо­сти, получаемые при элекроодонтодиагностике (40—90 мкА). С целью предуп­реждения этого осложнения перед повторным протезированием ранее препари­рованные зубы необходимо подвергнуть электроодонтодиагностике и в случае необходимости депульпировать.

Причиной вторичного кариеса зубов под коронкой могут быть также ошиб­ки, не связанные с препарированием: 1) ошибки, допущенные при фиксации коронки (применение густого или средней густоты цемента при излишней его массе ведет к неплотной фиксации коронок и оголению пришеечной препарированной части зуба); 2) некачественные, широкие коронки как следствие ошибок при снятии слепков (оттяжки) и получении моделей (чрезмерно толстый слой компенсационного лака, нанесение лака на пришеечную зону, гравировке на модели культи препарированного зуба), некачественное изготовление кол­пачка (неполный прогрев пластмассы, приводящий к неплотному обжатию штампика, отсутствие пришеечного воскового уточняющего ободка или его де­формация при снятии восковой заготовки с модели), некачественное литье, ме­ханическое расширение коронки при припасовке на модели или в клинике на­рушается плотное прилегание края коронки к зубу, особенно к уступу).

При препарировании зубов под коронки независимо от состояния пульпы общим требованием является правильное формирование культи протезируемых зубов. Ошибки могут наблюдаться при создании культи опорных зубов.

Размер культизуба.При чрезмерном укорочении препарируемого зуба часто наблюдаются расцементирование коронки и плохая фиксация, про­теза. Возможен также скол покрытия, если при укороченной культе необхо­димую высоту восстанавливают за счет утолщенного слоя покрытия, а не металлического каркаса.

При недостаточном укорочении культи зуба и неучтенном изменении соотно­шений антагонистов при различных окклюзионных движениях возникает недо­статочность окклюзионного пространства и как следствие откол слоя покрытия или перегрузка пародонта опорного зуба и зуба-антагонис1а (прямой травма­тический узел), стираемость а нта тонирующего зуба, либо перелом опорного зуба.

Форма культи ауба. При изготовлении металлокерамических коронок очень важно соблюдать конусность культи опорного зуба после препарирования. При малой конусности могут возникнуть затруднения при наложении протеза или для этого потребуется большое усилие, что может привести к возникно­вению в каркасе внутреннего напряжения и вследствие этого к отколу керами­ческого покрытия. Малая конусность культи препарированного зуба может обусловить неплотное «прилегание» протеза при фиксации, вследствие того что выход излишка цемента из опорной коронки затруднен.

По данным большинства специалистов, оптимальной является конусность препарированного зуба, равная 5°. При чрезмерной конусности из-за стачивания ретенционных зон фиксации культя зуба приобретает клиновидную фор­му, в результате чего значительно ослабляется фиксация протеза и может часто происходить расцементирование. Кроме того, препарирование зубов с образо­ванием чрезмерной конусности может повлечь за собой соответствующую техни­ческую ошибку — моделирование металлического каркаса опорной коронки ко­нусовидной формы и вследствие этого скол керамического покрытия после фик­сации протезов из-за отсутствия на металлическом каркасе опор для керамиче­ского покрытия, трансформирующих вертикально направленные силы жева­тельного давления. Конусный каркас создает раскалывающий момент.

Создание конусности между вестибулярной и небной стенками, особенно значительный скос небной стенки у передних зубов, создает условия для возник­новения вывихивающего (смещающего) момента при окклюзионных контактах. Участок небной поверхности от бугра до десневого края следует считать одним из важных ретенционных зон для лучшей фиксации всех видов коронок.

По мнению большинства авторов, при препарировании опорных, особенно передних, зубов под металлокерамические коронки необходимо создавать вести­булярный уступ, в противном случае могут развиться следующие осложнения:

1) скол керамического покрытия в прищеечной зоне из-за деформации металлического (очень тонкого) каркаса или скол покрытия вследствие действия сил скольжения по линии соединения последнего с металлом и отсутствия пришееч­ного упора; 2) косметический дефект коронки в области шейки опорного зуба — просвечивание опакового (грунтового) слоя керамики через очень тонкий слой дентин-массы; возможно также изменение цвета вследствие просвечива­ния металла. Вопрос о расположении вестибулярного уступа (супрагингиваль-ное или субгингивальное) следует решать индивидуально, исходя из клиниче­ской ситуации. Супрагингивальное препарирование при современной технологии изготовления металлокерамических коронок следует считать необоснованным, так как неизбежные погрешности на технических и клинических этапах не поз­воляют достичь безупречного совпадения цвета, размера и точности прилега­ния. Это возможно, по-видимому, лишь при изготовлении коронок; 3) в области боковых зубов травма краевого пародонта (пришеечной зоны десны) утолщен­ным облицовочным материалом края коронки.

Ошибки при получении слепков препарированных зубов. Неточное воспроизведение контуров препарированного зуба возможно при использовании некачественного слепочного материала (следует проверять срок годности), а также при неправильном замешивании компонентов слепочных масс. Наиболее часто причинами изготовления некачественных металлокерами­ческих коронок являются плохое проснятие и отображение в слепке пришееч­ной зоны препарированного зуба. Это может быть следствием получения слепка сразу же после препарирования. Слепок препарированных зубов необходимо делать во время следующего после препарирования посещения, так как в случае препарирования пришеечной зоны зуба неизбежна травма десневого края, вы­зывающая ответную воспалительную реакцию десны и искажающая рельеф пришеечной зоны десны. Плохое проснятие пришеечной зоны возможно также при использовании в качестве второго слоя в двухслойных слепках эластичного материала недостаточной жидкотекучести, например сиэласта-69, без предвари­тельной ретракции десны.

При получении двойного слепка может быть допущена ошибка, в результа­те которой происходит отслоение уточняющего слоя. К этому могут привести:

1) при использовании в качестве основного слоя термопластических масс — недостаточное высушивание первого слоя, отсутствие ретенционных пунктов для удержания эластической массы, недостаток места для второго слоя. С целью профилактики этого осложнения нужно получить слепок первым слоем до пре­парирования зуба, а уточняющий слепок — после препарирования; 2) при ис­пользовании эластичного материала — неправильное смешивание компонентов и неполная полимеризация первого слоя, плохо высушенная поверхность слеп­ка, недостаточное пространство для второго слоя или образование мелких пузырей из-за внесения большой массы второго слоя в отпечатки зубов в первом слое. Деформацию двойного слепка могут вызывать: 1) при термопластическом первом слое —его хранение вблизи источника тепла; 2) при эластичном двой­ном слепке неполная полимеризация его слоев вследствие неправильной дози­ровки или неправильного смешивания компонентов, раннее выведение слепка из полости рта, плохая ретенция первого слоя к слепочной ложке.

Искажение рельефа препарированных зубов и слизистой оболочки на моде­лях может быть не только следствием неточности слепков, но и самостоятельной ошибкой на этапе изготовления моделей, приводящей к несоответствию их слеп­кам: 1) заполнение слепка очень жидким супергипсом приводит к увеличению его усадки, а следовательно, к изготовлению узких коронок; 2) очень густой супергипс заполняет слепок с образованием пустот, раковин, пор или сдавли­вает эластичный слой, особенно в пришеечной зоне, вследствие чего увели­чивается объем культи; 3) нельзя применять в качестве модельного материала амальгаму при двухслойных эластичных слепках, так как при этом неизбеж­ны деформация и искажение размеров и рельефа; 4) нельзя использо­вать полимерные высокопрочные безусадочные композиции для получения моде­лей по тиоколовым слепкам, поскольку возможно химическое взаимодействие их, приводящее к искажению рельефа культи препарированных зубов; 5) наличие воздушных пор между первым и вторым слоем двухслойного слепка.

Ошибки, допущенные при моделировании и отливке каркасов металлокерамических коронок, проявляются на этапе их припасовки.

Широкие коронки — следствие нанесения чрезмерного слоя компенсационного лака, моделирования колпачка каркаса только с использование  адапты без уточнения пришеечной области воском, отслаивания воскового при шеечного уточняющего ободка при снятии смоделированного каркаса коронм для перевода его в металл, наличия поднутрений из-за некачественного препарирования зуба. Если широкая коронка определяется на этапе клиническо» припасовки, а на модели она плотно прилегает к зубу в пришеечной зоне, то этс свидетельствует о деформации слепка или модели, в связи с чем необходимо переснять слепок и отлить новую модель.

Узкие коронки получаются при использовании очень тонкого слоя ком­пенсационного лака или моделировке без лака либо других средств, компенси­рующих объемную усадку сплава. Если коронка узка при клинической припа­совке, а на модели коронка легко накладывается, то либо произошла усадка слепка, а следовательно, и модели, либо техник провел гравировку модели пре­парируемого зуба во избежание некачественного литья, что недопустимо.

Припасовка каркаса металлокерамического протеза невозможна в случае установления литниковой системы после снятия восковой композиции с модели, Создание литниковой системы восковой репродукции каркаса следует проводить на модели и только после присоединения распределяющего (объединяющего) питателя снимать восковую заготовку. Деформация восковой композиции воз­можна и в том случае, если на опорных зубах имеются поднутрения или недо­статочна конусность опорных зубов. С целью профилактики подобных осложне­ний при моделировке техник должен удостовериться в том, что восковой каркас легко снимается без деформации. На практике рекомендуется снимать релак­сацию в восковой композиции путем помещения ее в воду температуры 38— 45 °С, повышение которой, несомненно, ведет к деформации восковой заготовки и искажению контуров протеза. Деформация восковой заготовки возможна и при использовании для моделировки промежуточной части мостовидного проте­за легкоплавкого эластичного нежесткого воска.

Недоливы на коронках возникают из-за тонкой моделировки каркаса коро­нок, так как при обтяжке адапты и получении колпачков возможно очень силь­ное истончение его. Необходим контроль толщиномером: минимальная толщина стенок колпачка должна быть в пределах 0,3—0,4 мм, а с допуском на механиче­скую обработку—0,5 мм. Наиболее частыми считают следующие ошибки:

1. Недостаточное обезжиривание восковой композиции перед формовкой в огнеупорную массу вызывает образование наплывов.

2. Очень тонкий слой обмазки или острые участки в формовочной массе приводят к ее расколу при прогреве и попаданию в расплавленный металл, вследствие чего происходят образование пустот, раковин, недоливов.

3. Неправильное расположение штифтов. Необходимы индивидуальный пи­татель, подводимый к каждой единице диаметром 2,5 мм, и распределительный (объединительный) питатель диаметром от 3,5 мм, а также последующие лит­ники, присоединяемые к основному стержню, сечение которого должно быть увеличено до 5 мм. Даже в воздухопроницаемых массах необходимо предусмот­реть воздухоотводящие каналы от самой тонкой и отдаленно расположенной части протеза по отношению к основному литнику. Эти каналы создаются и в случаях литья под вакуумом. Создание отводящих каналов от тонкостенных участков предупреждает образование воздушной «пробки», при которой парцио-нальное давление воздуха и газов препятствует поступлению расплавленного металла в огнеупорную форму.

4. Слишком быстрый подъем температуры до 250 °С при прогреве муфеля без паузы приводит к возникновению трещин в формовочной массе.

5. Недостаточно прогретый или успевший остыть муфель вызывает недолив и образование пустот в литье.

6. Недостаточное расплавление металлического сплава или, наоборот, перегревание его, наличие инородных включений, загрязняющих сплав.

7. Недостаточный момент вращения литьевой центрифуги служит причиной недолива.

Все перечисленные ошибки выявляются на этапе припасовки протезов на моделях и должны быть устранены.

Ошибки, выявляемые в клинике при припасовке металлокерамических коронок. Несоответствие цвета металлокерамических коронок цвету естественных зубов связано, во-первых с подбором эталонов рас­цветки при искусственном освещении; во-вторых, сравнением цвета неувлаж­ненного эталона с цветом увлажненного естественного зуба.

.Несоответствие цвета металлокерамических коронок цвету выбранного эта­лона должно быть выявлено еще в лаборатории и по возможности устранено. Причинами такого несоответствия являются: 1) очень тонкий слой керамиче­ского покрытия из-за недостаточного препарирования зуба, изготовления карка­са с очень толстыми стенами, неправильно подобранный номер грунта; 2) про­свечивание металлического каркаса, изменяющего цвет покрытия. Грунтовую (опаковую) массу необходимо наносить дважды, но очень тонкими слоями:

первый (сверхтонкий) — для обеспечения прочного сцепления, второй — для грунтования, закрытия металлического каркаса и трещин тонкого слоя опаковой массы, с целью предотвращения изменения цвета. Наиболее часто оно отме­чается в пришеечной области, особенно при безуступном препарировании. Не­редко по краю коронки образуется черный ободок окисленного металла. С целью профилактики этого осложнения необходимо наносить опаковую массу с излиш­ком («через край») и после глазурирования аккуратно спиливать излишки фарфоровой массы по толщине. Оставлять массу нельзя, так как она будет ме­шать плотному прилеганию коронки к зубу или травмировать десневой край;

3) загрязнение порошка керамической массы в зуботехнической лаборатории при запыленности рабочей комнаты. Необходимо работать в чистом хорошо проветриваемом помещении, в воздухе которого не содержится пыли обрабаты­ваемого металла. Баночки с порошками керамических масс следует плотно зак­рывать, а оставшуюся после нанесения на каркас керамическую замешанную массу на смесительной подставке временно закрывать марлевой салфеткой. После каждого обжига перед нанесением последующих слоев надо тщательно промывать протез горячей проточной водой.

Несоответствие формы окклюзионной поверхности протеза нельзя устра­нять спиливанием или дополнительным нанесением керамической массы. Подоб­ная ошибка может быть следствием моделирования без точного учета окклю-зионных соотношений с антагонистами без окклюдатора или при неправильной загипсовке в окклюдаторе. Подобная ошибка должна быть выявлена уже на этапе припасовки металлического каркаса.

Наиболее важным значимым и характерным именно для металлокерамиче­ских протезов является осложнение в виде сколов и образования трещин в кера­мическом покрытии. В нем могут возникать дефекты в виде пузырей, идущих от поверхности металлического каркаса через все слои покрытия. Такие пузыри в отличие от микропустот, возникающих внутри того или иного слоя керамиче­ской массы, связаны не с ошибками при нанесении, конденсации, рифлении, высушивании или спекании керамической массы, а с неправильной подготовкой металлической поверхности керамического сплава.

Поверхность металлического каркаса должна иметь плавные переходы, без острых углов, тонких краев, рытвин, пор, углублений. Алмазными дисками и фасонными головками следует путем обработки добиться равномерной шеро­ховатости поверхности. Использование сравнительно мягких металлокерамических сплавов (драгоценные, полудрагоценные и некоторые никелевые) требует абразивной обработки при движении, режущего инструмента в одном направле­нии для предупреждения металлических «навалов» с образованием внутренних пустот, которые в дальнейшем служат причиной выделения пузырьков воздуха через все слои покрытия.

Большое значение в обеспечении прочности металлокерамического сцепле­ния и профилактики осложнений при изготовлении металлокерамических коро­нок имеет пескоструйная обработка металлического каркаса. В качестве песка в струйном аппарате необходимо использовать абразив на основе АЬОз, имею­щего химическое сродство к покрытию. Ни в коем случае нельзя применять карбид кремния, который нередко используют при пескоструйной обработке кобальтохромового сплава, учитывая его повышенную прочность, так как внедре­ние его частиц в металлическую поверхность иногда бывает таким прочным, что они остаются на металлическом каркасе даже после тщательного его промы­вания и обезжиривания. Этот обжиг керамического покрытия приводит к воз­никновению дефектов и уменьшает диффузию керамической массы в поверх­ность металла.

С целью придания металлической поверхности из неблагородных сплавов достаточной степени шероховатости для прочного сцепления с покрытием необ­ходимо строго контролировать дисперсность песка в струйном аппарате. При диаметре частиц не менее 250 км следует немедленно заменять песок свежим (это справедливо для струйных аппаратов с циркулированием абразива). Дис­персность песка на практике легкопроверить, сравнивая размер частиц с толщи­ной линии (50 мкм) в ученической тетради в клетку.

Перед нанесением керамического покрытия металлическая поверхность каркаса должна быть тщательно обезжирена. В последнее время с этой целью используют этилацетат. Однако на данном этапе возможно загрязнение каркаса, Кроме того, нельзя сушить этилацетат на каркасе сжатым воздухом или дуть на каркас. Необходимо следить за чистотой обезжиривающего агента и своевре­менно менять его.

Сколы керамического покрытия В. Н. Копейкин разделил на сколы в обла­сти режущего края я откалывание большой массы покрытия. Причины образо­вания трещин в покрытии те же, что и сколов. Сколы керамического покрытия в пришеечной области могут произойти по трем причинам: из-за возникновения напряжений в каркасе, вследствие изготовления слишком тонкого каркаса и пе­регрева металла в готовом протезе. Напряжение в каркасе может возникнуть вследствие неправильного препарирования (малая конусность опорных зубов) и наличия поднутрений, не устраненных своевременно на этапе припасовки ме­таллического каркаса. Вторичное напряжение может появиться при фиксации готового протеза густым цементом или излишнем усилии в момент наложения протеза.

Перегрев металла в пришеечной области в готовых коронках возможен при сильном нажиме на полировочную резинку при окончательной отделке метал­лической части. Одной из причин перегрева металла и вследствие этого скола керамического покрытия является неосторожное пескоструйное удаление окисной пленки с внутренней поверхности опорных коронок, особенно при давлении воздуха в струйном аппарате более 40 МПа и использовании грубого песка.

Слишком тонкий каркас металлокерамической коронки, особенно в при­шеечной области, может деформироваться в процессе приема пищи, т. е. при окклюзионных контактах, что и приводит к сколу покрытия. Прочность метал­лического каркаса в пришеечной области коронок можно увеличить, создавая утолщение металла на «косметически незаинтересованных» сторонах коронки (так называемая гирлянда).

 Сколы керамического покрытия в области режущего края могут происхо­дить при коротком металлическом каркасе, что ведет к необходимости увеличе­ния слоя керамической массы и чрезмерном нанесении прозрачной и эмалевой масс (в некоторых наборах — резцовой массы),

 При укороченной культе опорного зуба нередко изготавливают металличе­ский каркас без восстановления необходимой высоты и без учета толщины буду­щего керамического слоя, а он строго лимитирован. Утолщенный слой массы в области режущего края обусловливает возникновение зон наименьшей прочно­сти, в которых при нагрузке происходит скалывание. Необходимо строго соблю­дать; правило моделировки металлического каркаса: восстанавливать высоту культи за счет металла, добиваясь равномерного слоя керамического покрытия. В большинстве наборов керамических масс как зарубежных, так и отечествейных резцовая (прозрачная, эмалевая) масса по значению коэффициента термического расширения отличается от дентинной и резцовой массы нужного тона, так как это может приводить к образованию трещин внутри покрытия. Причин откалывания покрытия несколько: 1) неправильная моделировка каркаса; 2) неправильная струйная обработка металлической поверхности каркаса; 3) слишком гладкая поверхность каркаса из неблагородных сплавов;4) загрязнение каркаса; 5) ошибки при нанесении грунтового слоя покрытия;6). Ошибки при обжиге и охлаждении покрытия; 7) чрезмерное число обжигов с целью корригирования формы и цвета; 8) невыверенные окклюзионные контак­ты. В связи с высокой твердостью керамических материалов и присущей им хрупкости при изготовлении металлокерамических протезов необходимо тща­тельно добиваться равномерности контактов во всех фазах различных видов окклюзии. Невыверенность окклюзионных контактов может приводить к сколу керамического покрытия из-за локальной перегрузки, перелому коронки проте­зированного зуба, стираемости антагонирующих зубов и развитию острого паро-донтита в области протезированных зубов или (и) зубов-антагонистов (прямой травматический узел).

  Нередко невыверенность окклюзионных контактов (отсутствие множествен­ного контакта в различные фазы всех видов окклюзии) выявляют после окон­чательной фиксации протеза во рту цементом. В таком случае сошлифовывают керамическое покрытие вместе с глазурованным слоем. Это, предохраняя от возникновения перечисленных осложнений, может приводить к другим не менее значимым. Лишенная глазури поверхность керамического покрытия обладает повышенной стирающей способностью, что и сказывается на тканях антагони­рующих зубов.

Наиболее частыми ошибками являются ущемление десневого сосочка и травма краевого парбдбнта утолщенным краем металлокерамической коронки, что может привести к необратимым осложнениям, связанным с поражением опорного аппарата зубов, которое нельзя восполнить никакими средствами.

К фиксации металлокерамических коронок можно приступать только в том случае, если протез удовлетворяет всем клиническим требованиям и технически выполнен безупречно, так как существуют особые сложности снятия протеза и отсутствуют эффективные методы внутриротовой починки сколов керамиче­ского покрытия.

Способы изготовления временных коронок

Как уже было отмечено, для предупреждения возможной реакции пульпы на препарирование зубов следует широко применять временные коронки. Однако их достоинства заключаются не только в этом. Врачам-ортопедам хорошо известно, сколько хлопот доставляет наложение протеза на зубы, длительное время выключенные из контакта с антагоністами вследствие препарирования их окклюзионных поверхностей.Наложение временных коронок предупреждает смещение препарированных зубов в период изготовления протеза. Наконец, неоценимую помощь оказывают временные коронки пациентам с неустойчивой психикой, болезненно переносящим нарушение формы, величины и цвета передних зубов.Наибольшее распространение получили три способа изготовления временных коронок.При первом способе перед подготовкой зубов получают оттиск альгинатной массой и по нему отливают рабочую модель из гипса. Глазным скальпелем или острым шпателем подготавливают опорные зубы модели под пластмассовые коронки. Для облегчения последующей припасовки коронок снимаемый слой гипса должен быть несколько меньше слоя твердых тканей, который будет снят с естественного зуба. Опорные зубы на гипсовой модели смазывают вазелином, в отпечатки зубов на оттиске кладут приготовленную самотвердеющую пластмассу, подобранную заранее по цвету естественных зубов. Оттиск накладывают на модель и удерживают на ней до окончания полимеризации пластмассы. После этого модель отделяют от оттиска. Пластмассовые коронки освобождают от гипса, обрабатывают, полируют и проверяют в полости рта больного.При втором способе по оттиску, полученному альгинатной массой, отливают две гипсовые модели. На одной модели с помощью термовакуумного аппарата и пластинки из полистирола толщиной 0,4 мм изготавливают индивидуальную ложку. Она должна закрывать все опорные зубы, а при протезировании мостовидным протезом охватывать не менее 2 зу-__ бов с каждой стороны дефекта. На второй гипсовой модели опорные зубы подготавливают под пластмассовые коронки. Приготовленный фрагмент индивидуальной ложки из полистирола смазывают тонким слоем вазелина, заполняют самотвердеющей пластмассой и накладывают на подготовленные опорне зубы гипсовой модели. После полимеризации пластмассы готовые коронки освобождают от индивидуальной ложки и гипса,обрабатывают, полируют и передают в клинику. При изготовлении временного мостовидного протеза из пластмассы на первой модели в области дефекта укрепляют липким воском стандартные пластмассовые зубы, учитывая окклюзионные взаимоотношения. Искусственные зубы переходят сначала в индивидуальную ложку из полистирола при ее изготовлении, а затем соединяются с опорными коронками мостовидного протеза с помощью самотвердеющей пластмассы.Проверив описанные способы в клинике, В.И. Буланов с соавт. (1991) обнаружили одно их существенное преимущество: при изготовлении временных протезов отсутствует контакт препарированных зубов и краевого пародонта с мономером пластмассы. Однако присущая самотвердеющей пластмассе пористость снижает качество временных протезов. Выходом из положения может быть полимеризация самотвердеющей пластмассы в специальной барополимеризационной камере под давлением в 6 атм. Это существенно улучшает качество провизорных коронок. Наконец, высокая эстетичность временных пластмассовых протезов может быть обеспечена использованием пластмасс горячей полимеризации. Для этого на рабочей гипсовой модели, полученной по альгинатному оттиску до препарирования зубов, с опорных зубов снимают слой гипса на толщину пластмассовых коронок. С помощью моделировочного воска восстанавливают анатомическую форму и, если необходимо, моделируют промежуточную часть мостовидного протеза, а затем осуществляют замену воска на пластмассу горячей полимеризации традиционным лабораторным способом. Готовые временные протезы отделяют от гипса, обрабатывают, полируют и передают в клинику для проверки в полости рта больного.

Цельнолитые металлические коронки

 Неточность и незначительная прочность штампованных металлических коронок, наличие припоя при соединении их с промежуточной частью мостовидного протеза дали толчок для поисков новых видов коронок. Такими коронками являются цельнолитые, которые более точны и прочны, чем штампованные, плотно прилегают к шейке зуба и не раздражают окружающие ткани, наилучшим образом восстанавливают форму зуба.Особенностями подготовки зуба под литую металлическую коронку являются снятие значительно большего количества твердых тканей и придание зубу конусовидной формы.

Изготовление литой металлической коронки производится на комбинированной модели со съемными зубаму.

Перед моделированием воском коронки зуба его поверхность покрывают слоем целлулоидного лака или пластмассовым колпачком толщиной 0,2 мм. Область шейки зуба должна быть свободна от лака (колпачка). Такая подготовка зуба перед моделированием производится для компенсации усадки металла-и создания места для фиксирующего цемента.

Коронку моделируют путем постепенного наслаивания воска и создания анатомической формы данного зуба. Затем устанавливают литники (для передних зубов — ближе к режущему краю, для жевательных — в оральный бугор), и после снятия с модели и удаления пластмассового колпачка коронку отливают из металла.

Для получения тонкостенной литой коронки моделирование зуба надо производить в два этапа (предварительное и окончательное)

После предварительного моделирования зуб приобретает анатомическую форму и размеры меньше естественного зуба на толщину металла (0,35—0,40 мм>.

Окончательное моделирование начинают с обтягивания культи пластинкой воска толщиной 0,25- 0,30 мм, размягченной в теплой воде с последующим сглаживанием и склеиванием линий швов. Для снятия восковой репродукции коронки с культи зуба на оральной поверхности делают тонкий разрез, края раздвигают и с помощью литников, установленных на режущем крае, коронку снимают с зуба. Место разреза вновь соединяют, сглаживают нагретым шпателем,

1-й клинический этап.

При необходимости еще до препарирования изготавливаются диагностические модели и проводится предварительное планирование конструкции протеза.

2-й лабораторный этап.

Гипсовка моделей в артикулятор. Предварительное и окончательное моделирование опорных зубов и тела мостовидного протеза проводится одновременно. Перевод восковой модели протеза в металл. Цельнолитой протез может отливаться как на огнеупорной модели, так и без нее.
Остальные этапы проводятся так же, как при изготовлении одиночных литых коронок и мостовидных протезов в целом.

1. Клинический. Препарирование зубов под опорные коронки. Снятие оттисков.

 

1. Лабораторный. Отливка комбинированной разборной модели. При необходимости изготовление восковых базисов с прикусными валиками.
2. Клинический. Определение центрального соотношения.
2. Лабораторный. Изготовление цельнолитого мостовидного протеза.
3. Клинический. Припасовка цельнолитого мостовидного протеза в полости рта.
3. Лабораторный. Шлифовка и полировка мостовидного протеза.
4. Клинический. Фиксация мостовидного протеза на цемент.
При изготовлении цельнолитого мостовидного протеза имеются особенности. Литая коронка должна иметь толщину 0,3-0,5 мм. По сравнению со штампованной коронкой для цельнолитых по окклю-зионной поверхности сошлифовывают несколько больше твердых тканей зуба. Препарирование производят экономно и осторожно с учетом зон безопасности. Вначале производится сепарация металлическим алмазным диском или пламевиднои или игольчатой формы алмазными головками.
Препарирование окклюзионной поверхности производят прерывисто, используя абразивы различных фасонов и размеров с равномерной зернистостью (круглые, большого диаметра, удлиненные фиссурные, конусовидные и торпедовидные алмазные головки. Вестибулярную поверхность зуба начинают препарировать с создания двух-трех вертикальных желобков алмазным диском малого диаметра со специальным ограничителем углубления в твердые ткани зуба. Желобки создают на вестибулярной поверхности, начиная от шейки зуба и заканчивая их в области бугров с оральной стороны. В конце препарирования коронке зуба придается форма равномерно усеченного конуса по направлению к режущему краю (жевательной поверхности) под углом не более 5-7°, с широким основанием в пришеечной области. Увеличение угла конвергенции ухудшает фиксацию коронки. С жевательной поверхности снимают равномерно от 0,5 до 1,5- 2,0 мм. Препарирование зуба проводят как с созданием уступа, так и без него. В пришеечной области, на передних зубах и первых премолярах на уровне десны создается уступ шириной 0,3-0,5 мм при помощи обратноконусовидной головки с алмазным покрытием. Не обязательно создавать уступ на вторых премолярах, на зубах с обнаженной или узкой шейкой, а также на контактных и оральных поверхностях зуба. Уровень уступа суб- или супралингвальный - определяется в зависимости от клинических условий.
Перед снятием оттиска необходимо провести ретракцию десны при помощи ретракционной нити, пропитанной раствором с сосудосуживающими и дубящими свойствами. Нить укладывается в десневой желобок на 5-10 минут.
Снимают двухслойный оттиск, он позволяет получить точный отпечаток препарированных зубов и поддесневой части корня до дна десневого желобка. Предварительный оттиск (первый слой) снимают с помощью стандартной ложки с применением базисных масс (Сиэласт 0,5, Протесил, Экзофлекс, Оптосил, Контраст и др.). Окончательный, коррегирующий оттиск снимают с помощью более жидких корригирующих масс, находящихся в этих же комплектах. С противоположной челюсти снимается вспомогательный оттиск.
Изготавливается и фиксируется провизорная коронка.
1-й лабораторный этап

Изготовление комбинированных разборных моделей с опорными зубами из высокопрочных сортов гипса. Изготовление восковых базисов с прикусными валиками (при необходимости).
2-й клинический этап
Определение центрального соотношения челюстей.
2-й лабораторный этап
Модель препарированного зуба покрывается слоем целлулоидного лака и приступают к моделированию. Постепенно наслаивают воск до придания точной анатомической формы, затем устанавливают литникообразующий штифт. За вертикально стоящий штифт восковую заготовку снимают с модели, охлаждают, обезжиривают и гипсуют в огнеупорную массу. Для получения тонкостенной коронки (0,35-0,4 мм) моделирование поводят в два этапа. Предварительно моделирование осуществляют синим или черным моделировочным воском путем наслоения для воссоздания анатомической формы зуба. Создают экватор, контуры бугров или линию режущего края. Объем культи должен остаться меньше объема естественного зуба на толщину металла. Окончательное моделирование проводят путем отжатия по воссозданным контурам размягченной пластинки бюгельного моделировочного воска толщиной 0,4-0,35 мм или стандартных восковыхзаготовок.

Тонкостенную коронку можно получить, отливая ее на огнеупорной модели.
Отлитые коронки припасовывают на рабочей модели и передают в клинику.Процесс моделирования восковой композиции и литья   обеспечивает точныйохват шейки зуба и плотное прилегание к уступу.Следует отметить, что объем тканей, которые необходимо препарировать  под цельнолитые коронки, почти не отличается от такового в случае применения металлических штампованных коронок.В некоторых случаях он незначительно увеличен за счет создания конусной культе в 2-3 ° путем препарирования  по периметру оклюзионной части зуба.

Цельнолитые коронки применяются в боковых участках зубного ряда, который не виден при разговоре и улыбке.Главным преимуществом цельнолитых мостовидных протезов является то, что с их помощью создается возможность обеспечения равномерного и плотного прилегания искусственных коронок к поверхности культи зуба, в том числе и в пришеечной области.Цельнолитые мостовидные протезы хорошо фиксируются на опорных зубах и надежно сохраняют оклюзионные взаимоотношения даже в сложных клинических условиях, прежде всего при наличии патологической стираемости зубов, глубокого травмирующегоприкуса, частичной потере зубов,осложненнойснижением снижением межальвеолярной высоты.

Отливают цельнолитые мостовидные протезы из золотых,серебряно-палладиевых и хромо-кобальтовых сплавов. Процесс изготовления цельнолитого мостовидного протеза состоит из последовательных клинических и лабораторных этапов. После детального обследования больного,составляетсяплан ортопедического лечения.Перед тем,как начать непосредственноепрепарированиеопорных зубов, необходимо снять полные анатомические оттиски и изучить диагностические модели, на которых определяют высоту, форму и толщину коронковой части, расположение в зубном ряду, соотношение с зубами-антагонистами. При этом учитывается наличие достаточного места для изготовления цельнолитого мостовидного протеза,зон и объема препарирования.

Препарирование опорных зубов проводят под местной анестезией, в пришеечной области создают уступ или препарируют без его создания.Препарирование с уступом предусматривает значительное удаление твердых тканей зубов, поэтому его создание необязательно на молярах, а также при условии низких клинических коронок, иу молодых людей - при наличии большой пульповой камеры.Методика препарирования аналогична таковой в случае изготовления металлокерамической коронки.

Ортопедическое лечение цельнолитыми мостовидными протезами предусматривает снятие двойного оттиска современными силиконовыми массами.Получением рабочего оттиска, фиксацией зубных рядов в положении центральной окклюзииификсацией на препарированные зубы провизорных защитных коронок заканчивается первый  клинический этап.

В зуботехнической лаборатории, получив двойной отпечаток, техник готовит комбинированную разборную модель.  Модели верхней и нижней челюстей загипсовываютв артикулятор в положении центральной окклюзии с помощью восковой пластинкиили силиконовых блоков. Далее техник   моделирует восковую композицию цельнолитого мостовидного протеза.

Гипсовые культиопорных зубов покрывают лаком, оставляя свободной от него пришеечную часть, что обеспечивает точное прилегание цельнолитой коронки в пришеечной части культи зуба.Затем на каждый опорный зуб изготавливают по два полистеролових колпачка, толщина первого (внутреннего) - 0,1 мм, второго - 0,3 мм. Вместо внутреннего колпачка часто на культю зуба наносят два слоя лака.Первый колпачок цемента, второй - для получения чистой отлитой поверхности, для придания большей жесткости восковой репродукции и предотвращения ее деформации при формировании.

Для моделировкивосковой репродукции цельнолитых коронок можно использовать наборы современных моделирующих восков, которые значительно сокращают время моделировкии улучшают качество литья.

Расположив восковые репродукции опорных зубов на модели в нужномположении, моделируют промежуточную часть мостовидного протеза с помощью воска или используют готовые заготовки промежуточных частей, приливают их воском,проверяют окклюзионные соотношения и начинают готовить восковую репродукцию клитью.

 На оральнойповерхности восковой репродукции мостовидного протеза создают литниковую систему. Литниковыештифты с расширениямирезервуаров для сплава фиксируют на каждом звене протеза с длиной штифта не более 5 мм, диаметром - не более 2-3 мм.

Все муфты соединяют резервуарной полоской, которая предоставляет восковой репродукции жесткости и предохраняет ее от деформации при снятии с рабочей модели. К резервуарной полоски прикрепляют штифты из воска,после выплавления которых в огнеупорной массе образуются каналы для прохождения расплавленного металла.Восковую репродукцию осторожно снимают с рабочей модели, удаляют внутренние колпачки так, чтобы их можно было использовать. Далее восковую репродукцию мостовидного протеза размещают на отливочной конус, покрывают кольцом для литья (опокой) и заполняют опоку огнеопорной массой.После ее затвердения удаляют штифты, кювету-опоку обрабатывают в муфельной печи при температуре от 200 до 800 ° С в течение 1 часа.

 После этогоформу заполняют металлом, проводят охлаждение кюветы, отделяют отлитый протез из формовочной массы и обрабатывают в пескоструйномаппарате.Зубной техник проводит припасовкусначала каждой цельнолитой коронки на гипсовых культяхзубов, а затем - всего мостовидного протеза.Методика изготовления цельнолитых мостовидных протезов с использованием выжигаемых восковыхрепродукций,   сегодняшироко применяется в клинике ортопедической стоматологии.Широкое внедрение в практику зуботехнических лабораторий современных методов литья позволило изготовлять точные тонкостенные цельнолитые коронки. Цельнолитые коронки используются для возобновления ана­томической формы разрушенных зубов,  как опорные элементы в мостовидных протезах и тому подобное.

Цельнолитые коронки используются с целью предупреждения последующего разрушения тканей зуба, возобновления анатомической формы зубов, как опорный элемент в мостовидных протезах, для расположения фиксирующих элементов съемных протезов, в ортодонтических и челюстно-лицевых аппаратах.

Показания к изготовлению:

1.значительные повреждения коронки зуба;

2.аномалии формы и положения зубов;

3.расположение опорных и фиксирующих плеч кламмеров;

4.опора для мостовидных протезов;

5.при лечении патологической стертости зубов;

6.при патологии окклюзии;

7.при бруксизме, парафункциях жевательных мышц;

8.при некоторых формах патологического прикуса;

9.при небольших размерах коронки зуба.

Изготовление цельнолитых коронок состоит из ряда последовательных клинических и лабораторных этапов.

Одна из особенностей цельнолитых коронок заключается в том, что они доходят только до десны. Зубы для таких коронок препарируют двумя способами - без уступа в участке шейки и с уступом. После препарирования зуба с уступом поверхность его сглаживают карборундовими головками и придают ему слегка коническую форму.Препарирование зубов под цельнолитую коронку требует снятия незначительного количества твердых тканей зуба. В связи с этим способ обезболивания при препарировании необходимо подбирать индивидуально. Формирование уступа под литую коронку не обязательно. Зуб препарируется с учетом всех требований щадящего препарирования, вести препарирование отрывисто, не надавливая на зуб, хорошо центрируемыми с водяным или воздушным охлаждением алмазными или твердосплавными борами. Зишлифовывают ткани зуба с учетом выбранной конструкции и эстетичных требований пациента на толщину коронки 1,0 мм Боковые стенки формируют параллельными вертикальной оси зуба со скосом приблизительно 6-9°. После препарирования зуба, поверхность культи должна быть изолирована от раздражающих факторов полости рота.Полученные оттиски используют для изготовления комбинированных моделей с опорными зубами из высокопрочных сортов гипса. В оттиски препарируемых зубов устанавливают штифты и фиксируют их в оттиске. Для удаления избытка воздуха из прочного гипса рекомендуется при его размешивании использовать специальные вакуумные установки (типа «мультивак»). Вторая прослойка обычного гипса заливается после установки ретенционных приспособлений, которые обеспечивают механическое соединение первой и второй прослойки. При изготовлении коронок на несколько рядом расположенных зубов, а также при изготовлении мостовидных протезов надо обеспечить равнобежное расположение штифтов в корпусе модели. Для этого разработаны специальные приборы - фиксаторы штифтов.Двухслойный оттиск фиксируют на нижнем столике техническим оптозилом. Хвостовики, закрепленные на специальных спицах параллельно друг к другу, устанавливаются в оттисках препарируемых зубов. Перед заполнением оттиска высокопрочным гипсом верхний фиксатор со спицами и хвостовиками отводят в сторону на 900, потом заливают отпечатки зубов и части альвеолярного отростка твердыми сортами гипса (супергипс, мраморный гипс) и возвращают столик со спицами в исходное положение, то есть   точно над отпечатками препарируемых зубов. После затвердения гипса удаляют спицы. Оттиск с отлитыми из прочного гипса зубами и фиксированными в нем хвостовиками окончательно заливают обычным медицинским гипсом. После затвердения гипса оттиск удаляют, а модель распиливают лобзиком между опорными зубами на всю толщину высокопрочного гипса. Модель каждого опорного зуба снимают, обрабатывают боковые поверхности корневой части к уступу или шейке, строго придерживаясь ее периметра и профиля поперечного пересечения. И опять устанавливают на свое место, проверяя качество изготовления и точность установления на модели. Для компенсации усадки сплава модельную культю препарируемого зуба дважды покрывают лаком.

Литые коронки изготовляют двумя методами - на модели и без ее. Модель для отливки коронок изготовляют из огнеупорной формировочной массы, а зуб моделируют меньшим на толщину будущей коронки, то есть на   0,30-0,35 мм, удаляют его из модели и обжимают размягченной пластинкой бюгельного моделировочного воска. Смоделированную на модели коронку гипсуют в огнеупорную массу и отливают из золота или стали.

Если коронку отливают без модели, то смоделированный зуб перед обжатием восковой пластинкой смазывают тонкой прослойкой жира. С оральной стороны острым скальпелем разрезают воск, на режущий край или на бугорки устанавливают штифты и осторожно снимают восковую репродукцию коронки. Места рассечения соединяют разогретым скальпелем и отливают.

Средства компенсации усадки литых коронок  в настоящее время  разработаны достаточно успешно. Заготовки штампов или зубов на модели перед тем, как на них изготовлять заготовки коронок, обвертывают фольгой, покрывают лаками или же специальными восками.Использование гидрофильного лака и пасты. На только что отлитых гипсовых моделях проводят соответствующую подготовку зубов, которые покрываются коронками, потом на зубы и рабочее поле модели наносят с интервалом в 3 мин. две прослойки гифила. Модели не меньше чем на 8 час. помещают в сушильный шкаф при температуре 80-90°С. Межкристаллическая вода испаряется, модель высыхает, приобретает прочность и на ее поверхности в пределах рабочего поля образуется пленка гидрофильного лака.Для возобновления анатомической формы опорных зубов используют гидрофильную пасту. Гифил наносят небольшими прослойками с промежуточным сушением в настольной сушильной камере, которая располагается на рабочем месте зубного техника. Теплый воздух снизу поднимается вверх и обеспечивает, что очень важно, микроциркуляцию внутри модели, которая способствует выпариванию воды (температура от 90° до 500° С). После высыания все гидрофильные материалы становятся твердыми покрытиями. Использование моделирующей гидрофильной бумаги. При работе с лаком-гифил и пастою-гифил зубному технику легко создавать утолщение на экваторе, в участке жевательной поверхности и так далее, но в то же время трудно определить равномерность нанесения и толщину образуемой моделирующей прослойки.Моделирующая гидрофильная бумага имеет толщину 0,08 мм Это позволяет технику создать прослойку заданной толщины, которая гарантирует равномерный зазор между искусственной коронкой и опорным зубом и между искусственной коронкой и рядом расположенным зубом.

Литье. Восковые зубы соединяются с помощью слегка подогретых металлических штифтов (алюминиевых, толщиной 1,5-2,0 мм, длиной 3-4 см, на восковом конусе, расположенному на подставке. Для точного литья форму делают двухслойной. На зубы и на штифты наносят прослойку огнеупорной массы Цитрина (раствор корундового минутника - окиси алюминия 85-90 %,     10-15% гипса на ацетон-целлулоидном клее (98:2), это так называемая облицовочная прослойка, он должен быть огнеупорным, крепким и газопроницаемым.

Облицовочные материалы состоят из жидкой части - это высокомолекулярные кремнистые соединения (жидкое стекло или этилсиликат), наполнителя - огнеупорного материала: корунд (окись алюминия), электрокорунд, маршалит (мелкий помол чистого кварцевого песка или естественного кварцита), плавленный кварц.Этилсиликат - сложное кремнийорганическое соединение. Для получения ряда его сначала поддают гидролизу (60 мл этилсиликата, 40 мл этилового спирта, 8 мл дистиллированной воды, 2 мл концентрированной соляной кислоты). Потом берут 1 часть гидролизованного этилсиликата и 2 части маршалита. Облицовочную прослойку наносят мягкой щеточкой или окунают в сосуд с облицовочной массой. Как только избытки облицовочной массы стекают, модели посыпают сухим кварцевым песком, после этого облицовочную прослойку нужно просушить на воздухе 1,5 час. Если используют жидкое стекло, которое состоит из окисей щелочных металлов и кремнезема, оно специально обрабатывается 7% раствором соляной кислоты для получения коллоидного кремнезема. Берут 32% жидкого стекла, 8% раствора 7% соляной кислоты и 60% воды. Облицовочная прослойка состоит из 50-60% маршалита и 50-40% обработанного жидкого стекла. Облицовочную прослойку наносят на модель, посыпают кварцевым песком и для закрепления наносят на модель, посыпают кварцевым песком и для закрепления на 1-2 минуты погружают в 18% водяной раствор хлорида аммония.Внешняя часть формы служит для укрепления облицовочной прослойки. Для этого используют кварцевый песок 6-7 частей, 1 часть глиноземного цемента, смесь смачивают водой и заполняют опоку.Кварцевый песок смачивают жидким стеклом при сухом формировании для содержания формировочной массы в опоке.Эти формировочные массы применяются при литье нержавеющей стали, то есть выдерживают температуру выше 14000°С.При литье сплавов к 11000°С (золото) применяют гипсовые формировочные смеси, к гипсу добавляют пемзу или тертый кирпич.Для литья золота и серебрено-паладиевих сплавов выпускается масса «Силаур-3» части кремнезема и 1 часть гипса.Для литья нержавеющей стали и кобальтохромовых сплавов выпускается «Формолит», который состоит из материала для огнеупорной оболочки (маршалит и этилсиликат) и наполняющей массы (формировочный песок и глиноземный цемент).После просушки облицовочной прослойки на конус с восковыми изделиями надевают металлическую кювету (кольцо диаметром 3,5-6,0 см при толщине стенок 3,0-5,0 мм и высоте от 4,0 до 6,5 см) и соединяют  расплавленным воском.По затвердении формировочной массы после небольшого прогрева (можно нагреть и паяльным аппаратом, и горелкой) конус снимается, а кювета помещается в муфельную печь. Воск расплавляется, и из опущенной вниз подставки кюветы (чтобы не попали крошки формировочной массы в промежуток каналов) вытягиваются штифты.В кювете образуется лейка на месте конуса и каналы на месте штифтов. После удаления штифтов кювета опять помещают в муфельную печь для полного выжигания воска и высушивания формировочной массы (при температуре до 8000°С). В результате выплавления и сгорания воска внутри формировочной массы образуются полости, которые повторяют форму восковых репродукций зубов, которые необходимо залить расплавленным металлом. Процесс заполнения предварительно приготовленных форм расплавленным металлом называется литьем.Для отливки коронок кювету устанавливают в аппарат для литья, в воронкообразное углубление помещают кусочек металла. Последний в зависимости от температуры плавления (золото - 10640°С) можно расплавить пламенем паяльного аппарата, ножного или от электрического компрессора, (нержавеющая сталь - 14500°С) расплавляют электросварочным агрегатом, водородно-ацетиленовым пламенем, вольтовой дугой, в криптоловых печах или ВЧ-печах (высокочастотные печи).

Большим недостатком плавления металла открытой вольтовой дугой является науглеводнения металла. В настоящее время прогрессивным методом литья является литье под шлаком. Метод разработан в Киевском институте электросварки им. Е.А. Патона. В криптоловых печах тоже плавление металла осуществляется вольтовою дугой, но металл находится в огнеупорном тигле, а угольные электроды засыпаны криптолом - мелкими кусочками графита, который защищает металл от открытой вольтової дуги. Предложены криптоловые печи Цитриным с использованием вакуумного насоса и аппарата Корнеева - с отцентрированной силой. Московским медицинским стоматологическим институтом разработана высокочастотная печь (ВЧ) для плавления металла. Расплавленный металл помещается в электромагнитное высокочастотное поле индуктора. Токи ВЧ получают с помощью высокочастотного генератора с частотой от 500 до 10 млн. герц.В момент плавления металла приводится в действие на несколько секунд отливочный аппарат.

При этом заполнение расплавленным металлом формы внутри кюветы может быть достигнуто:

1.     действием центробежной силы (ручная и механизированная  центрифуга);

2.     применением водяных паров;

3.     созданием вакуума в кювете.

Отлитые коронки для улучшения структуры металла быстро охлаждают в холодной воде, освобождают от формировочной массы с помощью металлической круглой щетки на электромоторе  или обрабатывают в пескоструйном аппарате. Потом обрабатывают напильниками, карборундовыми камнями, борами. Штифты (литники) откусывают кусачками, крампонными щипцами.

После обработки коронки шлифуют наждачной бумагой и полируют.

Существует определенная модификация лабораторных этапов изготовления цельнолитой коронки. Она заключается в следующем: зубной техник, получив оттиски, начинает изготовление комбинированной разборной гипсовой модели по двойным отпечаткам, снятым силиконовыми массами. Закончив изго­товление комбинированной разборной гипсовой модели, проводит изготовлен­ие вспомогательной гипсовой модели. При определенных клинических условиях может быть изго­товлено две комбинированные разборные гипсовые модели.На подготовительном этапе необходимо провести покрытие гипсовых опорных зубов изоляционными материалами (в основном используют штумпф-лак). Этот технологический этап необходим для предотвращения усадки металла во время литья и создания места для фиксационного материала.После высыхания гипсовых зубов, покрытых штумпф-лаком, можно начинать моделирование восковой композиции коронки. Существует несколько этапов, которые можно использовать с этой целью. Некоторые из них уже не используются, но их необходимо знать и уметь использовать.Самый простой способ моделиро­вания осуществляется с помощью обычного моделировочного воска путем послойного его нанесен­ня на гипсовый опорный зуб. Нашаровывая моделировочный воск, одновременно проводят мо­делирование анатомической формы зу­ба. Закончив процесс моделирования, проверяют окклюзионные соотно­шения, очень осторожно снимают восковую композицию коронки. Рекомен­довано для снятия внутренних напряжений в восковой композиции окунуть ее в воду при температуре 45-50°С. После охлаждения воска композицию осторожно размещают на опорном гипсовом зубе, проверяя соотно­шения восковых стенок в пришеечном участке. Не заметив нарушений и недостатков, восковую композицию передают в литейную лабораторию для замены воска на металл. Использование названного способа позволяет получить цельнолитые коронки с тол­щиной стенок 0,6-0,8 мм, что не удовлетворяет клинику ортопедической стоматологии. Общепринятой на сегодня толщиной коронки являются  0,35-0,40 мм.Раньше также использовали способ для моделирования восковых композиций цельнолитых коро­нок с использованием полистироловых материалов. Этот способ позволял получать тон­костенные коронки.Моделирование проводится в два этапа: предварительный и завершающий. На предварительном этапе из полистироловых пластинок штамповали кол­пачки, которые вводили на гипсовый зуб. Обычно изготовляют два колпач­ка. Один, внутренний, служит для компенсации усадки металла и создания места для фиксационного материала.  Второй, внешний, является осно­вой, на которой путем нанесения моделировочного воска восстанавливали анатомическую форму зуба. Использование полистироловых колпачков имело бесспорные преимущества перед способом, описа­нным выше.Восковая композиция благодаря колпачку становилась жестче, что предотвращало ее деформацию во время снятия из гипсового зуба и в процессе подготовки к литью. Внутренний колпачок перед литьем удаляли, а восковую композицию передавали в литейную лабораторию.В настоящее время существует современный высокоэффективный способ моделирования восковых композиций цельнолитых коронок и других цельнолитых конструкций. Для практического использования данного способа необходимо иметь набор материалов и устройство, которое называется воскотопкой, а также набор специальных погружных моделирующих восков. Моделирование осуществляют следующим образом. Погружной воск расплавляют в воскотопке до температуры согласно инструкции фирмы-производителя.Зубной техник, удерживая в руке гипсовый зуб, вынутый из комбини­рованной модели и предварительно изолированный штумпф-лаком, погружает его в расплавленный воск (отсюда и название "погружные воски") на определённое время, которое составляет 1-2 с. Гипсовый зуб погружают в воск до шейки. Проверив, как наслоился воск, при необходимости процедуру еще раз повто­ряют. Также при необходимости зубной техник проводит домоделирование частей восковой композиции.Закончив процесс моделирования и проверив окклюзионные соотно­шения, восковую композицию передают в литейную лабораторию. Использование данного способа позволяет получать тонкостенные цельнолитые ко­ронки. Он широко используется в практике зуботехнических лабора­торий как за рубежом, так и в Украине.Получив отлитую одним из вышеприведенных способов цельнолитую коронку, зубной техник проверяет качество литья, нет ли де­фектов в нем и начинает ее обработку.Прорезными дисками удаляет места, где были литники. Необходимо сказать, что все манипуляции по обработке стенок коронки должны проводиться под контролем с помощью микрометра. Примеряют коронку на гипсовом опорном зубе, проверяя соответствие стенок коронки шейке на гипсовом зубе. Закончив этот этап, проверяют окклюзионные соотношения с зубами-антагонистами, при необходимости про­водят коррекцию. После этого цельнолитую коронку передают в клинику для припасовки и коррекции.При необходимости зубной техник сошлифовывает места, указанные врачом стоматологом-ортопедом, твердосплавными борами или вулканитовыми дисками, если врач сам не провел эту манипуляцию. Проводит завершающую обработку, шлифование и полирование цельнолитой коронки, обрабатывает ее от остатков полировочной массы, про­мивает под проточной водой с использованием моющих средств. Готовую цельнолитую коронку передают в клинику для фиксации.

Преимущества цельнолитой коронки:

1.Более простая технология изготовления.

2.Высокая точность конструкции.

3.Идеальное краевое прилегание и герметичность.

4.Высокая прочность.

5.Возможность изготовления из любого сплава.

Недостатки цельнолитой коронки:

1.Необходимость снятия достаточно большого слоя твердых тканей зуба.

2.Необходимость высокоточного литья.

3.Некосметичность.

4.Высокая стоимость конструкции.

По способу изготовления мостовидные протезы делят на паяные, детали которых соединяются посредством паяния, и цельнолитые, имеющие цельнолитой каркас. Кроме того, мостовидный протез может быть целиком выполнен из металла (цельнометаллический), пластмассы, фарфора или посредством сочетания этих материалов (комбинированный - металлопластмассовый, металлокерамический).        Для изготовления мостовидных протезов используют хромоникелевые, кобальтохромовые, серебряно - палладиевые сплавы, золото 900-й  пробы, пластмассы акрилового  ряда и фарфор.

Этапы изготовления

Изготовление мостовидного протеза состоит из ряда последовательных клинических и лабораторных процессов:

1.   Препарируют опорные зубы, добиваясь строгой их параллельности.

2.   Растягивают круговую связку зубодесневого кар­мана у всех опорных зубов и получают слепки — вначале общий, затем уточненный.

3.   По уточненному слепку заготавливают рабочую мо­дель, в которую предварительно во все ложа опорных зу­бов устанавливают мечевидные штифты-фиксаторы.

4.            Заливают область альвеолярного отростка в слепке высокопрочным гипсом, в который устанавливают фикса­торы; после затвердевания высокопрочного гипса поверх­ность его покрывают изоляционным лаком и заготавли­вают из гипса базу рабочей модели, формируя основание ее на высоте острия мечевидных штифтов. После этого отделяют модель от слепка и лобзиком по апроксимальным сторонам опорных зубов распиливают альвеолярную часть слепка до линии соединения его с базой модели. Это обеспечивает возможность выделения из модели всех опорных зубов, что достигается нажимом на острия ме­чевидных штифтов-фиксаторов и выталкиванием культи зуба из модели. Подготовив рабочую модель и заготовив по слепку модель зубного ряда — антагониста, приступа­ют к моделированию из воска цельнолитого зубного протеза.

5.  До моделирования гипсовую культю опорного зуба покрывают лаком с учетом усадки металла; пришеечную часть культи лаком не покрывают, обеспечивая этим точное прилегание литой металлической коронки к пришеечной части культи зуба. Подготовив опорные зубы, под контролем зубного ряда-антагониста из воска моделируют мостовидный протез.

6.  Устанавливают восковую заготовку штифтов для образования литьевых каналов, заготовку со штифтами ставят на конус, покрывают все отливочной кюветой, кювету помещают на вибростол и постепенно заполняют огнеупорной массой.

7.  После затвердевания огнеупорной массы удаляют
штифты, затем кювету устанавливают в печь для просушки, вначале при температуре 200°С: а затем выплавляют и выжигают моделировочный воск при 600°С. Окон­чательную термическую подготовку кюветы для заливки в нее металла проводят при температуре 800°С в течение часа.

8.  После того как кювета будет готова к отливке, ее устанавливают в отливочный   аппарат   и   расплавляют  сплав металла. Лучше это произвести при помощи ваку­ума, что зависит от конструкции для литья.

9.  После заливки сплава в кювету ее охлаждают, извлекают отлитый протез, освобождают его от огнеупорной массы, обрабатывают поверхность в пескоструйном аппа­рате, обрезают литниковую систему и припасовывают
отлитый металлический цельнолитой протез на рабо чую модель. В начале припасовки протеза на рабочей модели из нее извлекают опорные зубы и проверяют точность отливки литой коронки для каждого из них. Затем опор­ные зубы вновь устанавливают в рабочую модель и про­веряют точность отливки всего цельнолитого металличе­ского протеза.Если необходимо, уточняют литье с поверхности после припасовки протеза на рабочей модели, проверяют точность протеза по окклюзии с зубным рядом — антаго­нистом. Подогнанный протез устанавливают в ванну для электрополировки.  Для опоры мостовидных протезов используются искусственные коронки (штампованны, литые, комбинированные, полукоронки, коронки на искусственной культе со шрифтом) или вкладки. Кроме опорных элементов в конструкцию мостовидных протезов входит промежуточная часть, располагающаяся в области дефекта зубного ряда.

   Мостовидный протез, опираясь на естественные зубы, передает жевательное давление на пародонт. Чаще всего мостовидные протезы опираются на зубы, расположенные по обе стороны дефекта, то есть имеют двустороннюю опору. Кроме того, могут применяться мостовидные протезы с односторонней опорой. При этом, как правило, опорный зуб по отношению к дефекту располагается дистально. Например, при отсутствии бокового резца верхней челюсти для опоры следует использовать клык, а не центральный резец. Мостовидные протезы с односторонней опорой чаще всего применяются при потере отдельных передних зубов.

Формы промежуточной части мостовидного протеза

 касательная для передних зубов;  висячая при высоких клинических коронках зубов; висячая при низких клинических коронках зубов;  седловидная цельнометаллическая;  висячая с облицовкой губной или губно-жевательной поверхности; седловидная с облицовкой видимых поверхностей - жевательной и частично боковых искусственных зубов нижней челюсти.       

При касательной форме отсутствие давления на слизистую оболочку проверяется зондом. Если кончик его легко вводится под тело протеза, значит, давление на десну отсутствует, и в то же время нет видимой щели, которая не эстетично выглядит при улыбке или разговоре.

Изготовление цельнометаллической промежуточной части.

 Проме­жуток между коронками заполняют валиком, изготовленным из воска. Валик должен быть несколько выше и шире коронок. Пока воск не остыл, смыкают модели, чтобы получить отпечаток антагонистов. Из валика шпателем моделируют зубы, для чего вначале удаляют излишки воска так, чтобы ширина валика была равна ширине соседних зубов. Затем его размечают соответственно числу отсутствующих зубов и приступают к модели­рованию каждого зуба, создавая соответствующую анатомическую  форму вестибулярной и жевательной поверхностей для премоляров и моляров и вестибулярной,  режущей и оральной —для передних убов.   С   оральной   стороны   резкою   перехода   от   одного   зуба   к другому не делают во избежание травмирования слизистой оболочки языка.Моделированию жевательной поверхности должно быть уделено особое внимание. Неправильное моделирование может послужить причиной утраты опорных зубов или зубов-антагонистов в результате их перегрузки при движениях нижней челюсти.Закончив моделирование приступают к оформлению стороны, направленной к десне. Для этого срезают воск под углом к вестибулярной поверхности, отступив от места перехода жевательной поверхности в язычную на 2-4мм. Воск срезают до тех пор, пока не соединят эту поверхность с вестибулярной. Заготовленную таким образом восковую композицию- направляют в литейную.

Обработка промежуточной части мостовидного протеза

Карборундовыми камнями и дисками снимают имеющиеся на деталях неровности и шероховатости. Особенно тщательно следует отшлифовывать поверхности, обращенные к альвеолярному отростку и языку, так как доступ к ним после спайки частей протеза будет затруднено.

Получение двухслойного оттиск.

  При изготовлении металлокерамических протезов применяются оттиски, состоящие из двух слоев — базисного (ориентировочного) и корригирующего (уточняющего), которые с большей точностью, чем однослойные, отображают ткани протезного поля. При получении двухслойных оттисков применяют силиконовые материалы. Для первого (ориентировочного) слоя используют массу тестообразной консистенции оптозил, для второго (уточняющего) — массу жидкой консистенции ксантопрен фирмы «Вауег». Для затвердения как первого, так и второго слоя необходим катализатор, выпускаемый в виде пасты или жидкости. Обе оттискные массы позволяют получить высокоточные двухслойные оттиски. Для тех же целей отечественные и зарубежные фирмы выпускают массы «сиэласт 0,5» (Харьковский завод), «Dentaflex» (Чехословакия), «Exaflex» (Япония), «Деликрон» (ФРГ) и др. Фирма «Дина» предлагает для двухслойных оттисков специальную слепочную массу «Dina-K.it» на основе полисилозана, изготовленную фирмой «Кеттенбах» (Германия), а также усложненный аналог этой массы — ластикомп. Этот материал в течение 24 ч практически не дает усадки. Коэффициент линейного изменения размеров равен 0,60%, остаточная деформация оттиска от давления — 0,90%. Продолжительность аппликации в полости рта — 4,5 мин, время схватывания базисного и корригирующего слоев — 6,5 мин. При получении двухслойных оттисков проводится особая манипуляция — ретракция десны — для раскрытия десневого желобка и проникновения в него жидкотекущего корригирующего слоя оттиска. Ввиду болезненности процедуры раскрытия десневого желобка ретракция десны должна проводиться под анестезией.Известно несколько способов ретракции десны: механический, механохимический, хирургический и др. Наиболее рациональным и наименее травматичным является механический метод, который заключается в раскрытии десневого желобка хлопчатобумажной нитью (или кольцом), пропитанной ретракционной жидкостью. Для этого можно использовать стандартные наборы, выпускаемые фирмами «Epipak» (ФРГ), «Gingitract» (США) и др. В набор «Epipak» входят хлопчатобумажные кольца разных диаметров и нескольких цветов, а также ретракционная жидкость, в набор «Gingitract» — хлопчатобумажные нити трех диаметров и две ретракционные жидкости — с адреналином и без него.

При механохимической ретракции вначале подбирают кольцо (кольца) нужного диаметра и на несколько минут погружают в ретракционную жидкость (обычно достаточно нескольких ее капель). После насыщения кольца медикаментозным составом его помещают на 15-20 мин в десневой желобок (между зубом и десной) — так, чтобы кольцо полностью погрузилось в него. При ретракции десны этим способом раскрывается десневой желобок и образуется необходимое для получения точного оттиска пространство между зубом и мягкими тканями, куда проникает жидкотекущий корригирующий слой оттиска. Манипуляцию следует проводить осторожно, избегая травмирования мягких тканей краевого пародонта. Не рекомендуется погружать ретракционные кольца слишком глубоко под десну, так как при глубокой ретракции можно повредить циркулярную связку зуба, которая не восстанавливается. Как уже говорилось, для ретракции десны можно использовать и хлопчатобумажные нити, обработанные (насыщенные) ретракционной жидкостью.

Некоторые зарубежные фирмы («Biopac», Швеция, и др.) рекомендуют применять хлопчатобумажную нить, пропитанную ретракционной жидкостью и высушенную при комнатной температуре.

В состав ретракционной жидкости вводят кровоостанавливающие, сосудосуживающие средства (0,1% р-р адреналина, 5% р-р эфедрина и др.)» а также противовоспалительные компоненты (антипирин и др.). Предложены различные рецепты ретракционной жидкости. Нами (Х.А. Каламкаров, С.В. Харченко, О.В. Новожилова) для этих целей разработана жидкость, которая является более стабильной и не вызывает раздражения десны (а.с. № 698620/1979).В ее состав дополнительно введены андроксон, этиловый спирт, анестезин и дистиллированная вода при следующем соотношении (масса 100 г), ментол 2,0-4,0 г, андроксон 0,025-0,0255 г, этиловый спирт 15,0-20,0 г, анестезин 5,0-8,0 г, дистиллированная вода — остальное количество.

Приготовление состава: 2 мг ментола растворяют в 20 г этилового спирта, добавляют 50 г 0,025% водного раствора андроксона, затем 7 г анестезина и 3 г танина, после чего раствором андроксона количество смеси доводят до 100 г. Ретракцию десны с применением данного состава производят следующим образом.

Хлопчатобумажную нить опускают в раствор на несколько минут, после чего вводят в десневой карман и выдерживают 10-15 мин. В течение этого времени снимают первый (базисный, ориентировочный) слой двухслойного оттиска, затем нить удаляют и снимают второй (корригирующий, уточняющий) слой.При использовании данного состава получают хорошую ретракцию десны, раздражения и некроза тканей не наблюдается. Состав теряет активности в течение 9 мес.Для ретракции десны можно использовать также разработанный на нашей кафедре совместно с ВНИИ фармации медикаментозный состав (а.с. № 1442214: Бюлл. изобр., 1988, № 15), обладающий вяжущим, высушивающим, гемостатическим, антисептическим, противовоспалительным и другими необходимыми свойствами.

Клинико-лабораторные этапы изготовления цельнолитых коронок


Первый клинический этап:
1) обследование пациента, постановка диагноза, составление плана лечения;

2) препарирование опорных зубов;
3) ретракция десны;
4) получение рабочего (двухслойного) оттиска;
5) получение вспомогательного оттиска зубов-антагонистов;
6) фиксация центральной окклюзии;
7) изготовление временных коронок.
Первый лабораторный этап:
1) отливка рабочей (разборной) и вспомогательной моделей;
2) загипсовка моделей в артикулятор;
3) моделирование коронок из воска;
4) замена воска на металл;
5) шлифовка.
Второй клинический этап: проверка конструкции цельнолитых коронок.
Второй лабораторный этап: окончательная обработка коронок (шлифовка, полировка).
Третий клинический этап: припасовка и фиксация на опорных зубах готовых коронок, рекомендации пациенту по уходу за протезами.

Клинико-лабораторные этапы изготовления металлоакриловых коронок

Первый клинический этап:
1) обследование пациента, постановка диагноза, составление плана лечения;
2) препарирование опорных зубов;
3) ретракция десны;
4) получение рабочего (двухслойного) оттиска;
5) получение вспомогательного оттиска зубов-антагонистов;
6) фиксация центральной окклюзии;
7) изготовление временных коронок.
Первый лабораторный этап:
1) отливка рабочей (разборной) и вспомогательной моделей;
2) загипсовка моделей в артикулятор;

3) моделирование каркасов коронок из воска;
4) приклеивание ретенционных перлов к ложу облицовочного материала;
5) замена воска на металл;
6) шлифовка и полировка металлического каркаса.
Второй клинический этап:
1) проверка конструкции металлического каркаса;
2) определение цвета пластмассовой облицовки.
Второй лабораторный этап:
1) моделирование облицовки из воска;
2) замена воска на пластмассу;
3)шлифовка и полировка облицовки.
Третий клинический этап: припасовка и фиксация на опорных зубах готовых коронок, рекомендации пациенту по уходу за протезами.


 Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамических коронок

Первый клинический этап:
1) обследование пациента, постановка диагноза, составление плана лечения;
2) препарирование опорных зубов;
3) ретракция десны;
4) получение рабочего (двухслойного) оттиска;
5) получение вспомогательного оттиска зубов-антагонистов;
6) фиксация центральной окклюзии;
7) изготовление временных коронок.
Первый лабораторный этап:
1) отливка рабочей (разборной) и вспомогательной моделей;
2) загипсовка моделей в артикулятор;
3) моделирование каркаса коронки из воска;
4) замена воска на металл.
Второй клинический этап:
1) проверка конструкции металлического каркаса;
2) определение цвета керамической облицовки.
Второй лабораторный этап: спекание керамической облицовки.
Третий клинический этап: проверка конструкции цельнолитого металлического каркаса с керамической облицовкой.
Третий лабораторный этап: глазурование и окончательная обработка МК коронок.
Четвертый клинический этап: припасовка и фиксация на опорных зубах готовых коронок, рекомендации пациенту по уходу за протезами.

Етапы изготовления временных (провизорных) коронок

Как уже было отмечено, для предупреждения возможной реакции пульпы на препарирование зубов следует широко при­менять временные коронки. Однако их достоинства заключают­ся не только в этом. Врачам-ортопедам хорошо известно, сколько хлопот доставляет наложение протеза на зубы, дли­тельное время выключенные из контакта с антагонистами вследствие препарирования их окклюзионных поверхностей. Наложение временных коронок предупреждает смещение препарированных зубов в период изготовления протеза. Нако­нец, неоценимую помощь оказывают временные коронки па­циентам с неустойчивой психикой, болезненно переносящим на­рушение формы, величины и цвета передних зубов.

Наибольшее распространение получили три способа изго­товления временных коронок.

При первом способе перед подготовкой зубов получают оттиск альгинатной массой и по нему отливают рабочую модель из гипса. Глазным скальпелем или острым шпателем подготав­ливают опорные зубы модели под пластмассовые коронки. Для облегчения последующей припасовки коронок снимаемый слой гипса должен быть несколько меньше слоя твердых тканей, ко­торый будет снят с естественного зуба.

Опорные зубы на гипсовой модели смазывают вазелином, в отпечатки зубов на оттиске кладут приготовленную самотвер­деющую пластмассу, подобранную заранее по цвету естественных зубов. Оттиск накладывают на модель и удерживают на ней до окончания полимеризации пластмассы. После этого модель отделяют от оттиска. Пластмассовые коронки освобождают от гипса, обрабатывают, полируют и проверяют в полости рта боль­ного..

При втором способе по оттиску, полученному альгинатной массой, отливают две гипсовые модели. На одной модели с по­мощью термовакуумного аппарата и пластинки из полистирола толщиной 0,4 мм изготавливают индивидуальную ложку. Она должна закрывать все опорные зубы, а при протезировании мостовидным протезом охватывать не менее двух зубов с каж­дой стороны дефекта. На второй гипосовой модели опорные зубы подготавливают под пластмассовые коронки. Приготов­ленный фрагмент индивидуальной ложки из полистирола сма­зывают тонким слоем вазелина, заполняют самоотвердеющей пластмассой и накладывают на подготовленные опорные зубы гипсовой модели. После полимеризации пластмассы готовые коронки освобождают от индивидуальной ложки и гипса, обра­батывают, полируют и передают в клинику.

При изготовлении временного мостовидного протеза из пластмассы на первой модели в области дефекта укрепляют липким воском стандартные пластмассовые зубы, учитывая ок­клюзионные взаимоотношения. Искусственные зубы переходят сначала в индивидуальную ложку из полистирола при ее изго­товлении, а затем соединяются с опорными коронками мосто­видного протеза с помощью самотвердеющей пластмассы.

Проверив описанные способы в клинике, В. И. Буланов с со­авторами (1991) обнаружили одно их существенное преиму­щество: при изготовлении временных протезов отсутствует контакт препарированных зубов и краевого пародонта с моно-мером пластмассы. Однако присущая самотвердеющей пласт­массе пористость снижает качество временных протезов. Выхо­дом из положения может быть полимеризация самотвердею­щей пластмассы в специальной барополимеризационной каме­ре под давлением в 6 атм. Это существенно улучшает качество провизорных коронок. Наконец, высокая эстетичность времен­ных пластмассовых протезов может быть обеспечена использо­ванием пластмасс горячей полимеризации. Для этого на рабо­чей гипсовой модели, полученной по альгинатному оттиску до препарирования зубов, с опорных зубов снимают слой гипса на толщину пластмассовых коронок. С помощью моделировочно-го воска восстанавливают анатомическую форму и, если необ­ходимо, моделируют промежуточную часть мостовидного про­теза, а затем осуществляют замену воска на пластмассу горячей полимеризации традиционным лабораторным способом. Гото­вые временные протезы отделяют от гипса, обрабатывают, по­лируют и передают в клинику для проверки в полости рта боль­ного

Инструменты для препарирования:

Алмазные боры

 

 

 Алмазные боры – Ergo Prep Set, 4394,

Gebr. Brasseler, Lemgo, рекомендуемые к

применению с CAD/CAM системой Cercon

фирмы (Degudent).

 

 

 

 Бор трапециевидной формы (грубойзернистости) из серии ABACUS 2000 фирмы NTI.

 

Грубая обработка и удаление основного объема тканей выполняется алмазным бором с грубой зернистостью (зеленое или черное кольцо). Трапециевидным бором с плоским кончиком удобно формировать плечевой уступ.

 

 

Бор конической формы с закругленным кончикомфирмы SS White.

 

Финир (красное кольцо – зернистость 60 мкм) конической формы с закругленным кончиком хорошо подходит для создания окончательной формы культи. Он формирует закругленный угол при переходе плеча в боковую стен-

ку.

 

Торцевые боры различного размера

Применение торцевого бора обязательно при препарировании плечевого уступа. Выбирается бор, соответствующий ширине уступа. Он позволяет выровнять уступ и убрать острые кромки по краю. После применения торцевого бора желательно обработать боковые стенки бором сзакругленным кончиком в механическом наконечнике с повышенным моментом силы, чтобы сделать круглым внутренний угол (переход плеча в боковую стенку).

 

 

 

Финиры грушевидной и округлой формы хорошо подходят для сглаживания острых краев и кромок на вершине культи. Поверхность получается особенно гладкой при использовании максимально низкой скорости вращения турбинного наконечника. «Арканзасские» камниЭто керамические боры (Dura-White), предназначенные для финишной обработки поверхности. Выпускаются, в частности, фирмой Shofu, различной формы и для различных наконечников. Для обрабоки культи зуба с круговым уступом лучше всего подходит форма ТС1 – усеченный конус. Острую кромку на торце можно загладить на алмазном диске и придать керамическому бору необходимую форму.

 

 

 

 Арканзасские камни для микромотора.У верхнего бора закруглены острые кромки в торцевой части.

 

Вид передних зубов после препарирования под. коронки. Конечная линия препарирования (finishing line) расположена ниже уровня десны, т.к. была вскрыта старая граница препарирования под. металлокерамические коронки и цвет культей по краю значительно отличается от цвета соседних

витальных зубов.

 

 

Вид гипсовой модели до разрезания штампиков.Обратите внимание на четкость и плавностькруговых уступов.

 

 

 

 

 

В зуботехнической лаборатории фирмы Витал ЕВВ (Екатеринбург) была зготовлена полностью разборная модель из гипса 4Oго типа,

подходящего для светового сканировании.

 


Поделись с друзьями



Рекомендуем посмотреть ещё:



Клинико-лабораторные этапы изготовления цельнолитых коронок Фигуры из труб своими руками

Как изготовить коронку цельнолитую коронку Как изготовить коронку цельнолитую коронку Как изготовить коронку цельнолитую коронку Как изготовить коронку цельнолитую коронку Как изготовить коронку цельнолитую коронку Как изготовить коронку цельнолитую коронку Как изготовить коронку цельнолитую коронку Как изготовить коронку цельнолитую коронку

ШОКИРУЮЩИЕ НОВОСТИ